管理失误论

        在早期的事故因果连锁中,海恩把遗传和社会环境看做事故的根本原因,表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响,却不是影响人员行为的主要因素。在企业中,如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能,则可以有效地控制人的不安全行为、物的安全状态。

       (1)博德的事故因果连锁

          博德在海恩事故因果连锁的基础上,提出了反映现代安全观点的事故因果连锁(如图3.4所示)。


        1)控制不足--管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解,他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即安全管理者应该懂得管理的基本理论原则。控制是管理机能(计划、组织、指导协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制,包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

        大多数正在生产的工业企业中,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。只能通过专门的安全管理工作,经过较长期间的努力,才能防止事故的发生,管理者必须认识到,只要生产没有实现高度安全化,就有发生事故及伤害的可能性,因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。 在安全管理中,企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的地位。它包括生产及安全的目标;职员的配备;资聊的利用;责任及职权范围的划分;职工的选择、训练、安排、指导及监督;信息传递;设备、器材及装置的采购、维修及设计;正常时及异常时的操作规程;设备的维修保养等。管理系统是随着生产的发展而不断变化、完善的,十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠,使得能够导致事故的基本原因出现。

        2)基本原因--起源论   为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能,动机不正确,身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适,设备、材料不合格,通常的磨损及异常的使用方法等,以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽;通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。

        所谓起源论,是在于找出问题的基本的、背后的原因,而不仅停留在表面的现象上。只有这样,才能实现有效地控制。

       3)直接原因--征兆    不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的,必须加以追究的原因。但是,直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆,一种表面的现象。在实际工作中,安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因,采取恰当的改善措施;同时,为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策,必须努力找出其基本原因。

       4)事故--接触   从实用的目的出发,往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡,财物损失的,不希望的事件。但是,越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是,防止事故就是防止接触。为了防止接触,可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放,通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。

        5)伤害一损坏一损失    博德的模型中的伤害,包括了工伤、职业病,以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如,对受伤人员的迅速抢救,对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。

       (2)亚当斯的事故因果连锁

          亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型(如表3.11所示)。


       在该因果连锁理论中,第四个、第五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来,不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的间题,采用现场失误这一术语,其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

        该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深人的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽,企业领导人决策错误或没有做出决策等失误,对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题,它物及管理体制,即如何有组织地进行管理工作,确定怎样的管理目标,如何计划、实现确定的目标等方面的问题,管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范,它决定各级管理人员安排工作的轻重级急、工作基准及指导方针等重大问题。

      (3)北川彻三的事故因果连锁

        日本的北川彻三认为,工业伤害事故发生的原因是很复杂的,企业是社会的一部分,一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会素,对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。在日本,北川彻三的事故因果连锁理论被用作指导事故预防工作的基本理论。北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因:

        1)技术原因    机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷;

        2)教育原因    由于缺乏安全知识及操作经验,不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法,或操作不熟练、习惯操作等;

        3)身体原因     身体状态不佳,如头痛、昏迷、癫痫等疾病,或近视、耳聋等生理缺陷,或疲劳、睡眠不足等;

        4)精神原因     消极、抵触、不满等不良态度,焦躁、紧张、恐怖、偏激等精神不安定,狭隘、顽固等不良性格,白痴等智力缺陷。

        在工业伤害事故的上述四个方面的原因中,前两种原因经常出现。后两种原因相对地较少出现。北川彻三认为,事故的基本原因包括下述三个方面:

        1)管理原因    企业领导者不够重视安全,作业标准不明确,维修保养制度方面有缺陷,人员安排不当,职工积极性不高等管理上的缺陷;

        2)学校教育原因    小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分;

        3)社会或历史原因    社会安全观念落后,工业发展的一定历史阶段,安全法规或安全管理、监督机构不完备等。

         在上述原因中,管理原因可以由企业内部解决,而后两种原因需要全社会的努力才能解决。

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