刚刚入行的时候，信誓旦旦地和自己说，做一个好医生，记录下自己的每一个病患，每一个故事，在不同的故事中，很多年后，你会发现当初自己为什么会对精神科感兴趣，不枉此生。
没过多久，便忘了这件事。因为每天要处理的病例太多了，因为很多的病例太相似了，他们都是病人，我的眼里也只有症状，故事什么的，留给小说家去胡诌吧。
在上一集里，我的环境变换了。终于有一天，我的病人问出了一个触动我灵魂的问题。请问你们医生是如何区分一名抑郁症患者本来就有的普通人的那种不开心和抑郁症状的？是啊，我们是如何区分的呢？我也问自己，我也想问问同行们。
第一部分 诊断技术
医学是一门现代科学，精神医学隶属医学的范畴，自然也属科学。科学讲究理论、实践、客观标准。可以被测量，可以被定性，可以被改变。感染我们看白细胞计数和体温度数，骨折我们看骨皮质连续性，脑出血还是脑梗死我们看高密度影还是低密度影，但是一旦你走进精神科，好像就到了另一个世界，我们，精神科医师，只是用眼睛在看你，有的时候，还不那么用心看。
前段时间，看到一个paper，好像是精卫与华山的合作，研究中发现那些罹患PTSD（创伤后应激障碍）的患者，的确在脑区结构上有部分的异常。由此得出某种可能性，这样的人是否在遭遇创伤事件后更易罹患疾病。那么，这样一来，是不是以后遭遇创伤事件后出现精神异常的人，我们扫一扫大脑，如果那个地方有异常，就可以诊断PTSD了呢？我想，现在一定还不能这么做，这其中还有太多的不确定的因果关系需要去证实。但我还是很激动，因为我们的学者在试图发现原因，在试图突破原有的解释，这就是我说的诊断技术。
同行时常问我们，你们是怎么诊断病人的，就凭自己的双眼吗？你可以从中间听到怀疑。客气些的问法是，你们真的很厉害，看一看，聊一聊就可以看出问题了。但你仍然可以感受到戏谑。当然，无论如何地不被理解，倒是不妨碍同行们总是把他们搞不定弄不明白的病患推到精神科，虽然，在我看来，基本都无大碍。
如果是医学，如果是科学，我们就必须探索出机制，病因，很高端的研究，我并不会，所以，我耐心等待，我和我的学生说，大家一起慢慢等待或者去发现，反正五十年后，我今天说的这些估计都会被推翻。
第二部分 诊断标准
可惜，这样的技术标准体系还没有出现，我们广大精神卫生工作者只能就着手中的工具来继续临床工作。这个工具是什么，就是我们的诊断标准。
DSM-5或是ICD-11，无疑都已经是我们最好的诊断标准了，但是依旧无法逃脱大段主观化文字的构架，量化的东西也有，比如时间，一周两周或半年。文字是个好的表达手段，优点是条理清晰，解释详尽，但是缺点是，我们每个人会自己去理解文字的意义，文字不容易客观。
当年在病房工作的时候，我从来没有怀疑过这是一个问题，因为我自信自己对于文字的理解，所以我觉得我可以中立些，客观些。
后来，给学生们上课，不是什么医学生，基本算是一群心理学的爱好者。发现现有的诊断体系是个大问题。大家对于精神科医生诊断的质疑绝不是个别现象。精神科的医生们，千万别不屑这些普通民众的质疑，觉得他们不具备基本医学常识或是对精神心理疾病存有偏见等等。我们千万不要忘记自己从事这门医学的初衷正是为了帮助罹患精神疾病的人继续生活，而今天，如果连一群对我们这个神秘领域有点兴趣的人都不太理解我们，那么原本就惧而远之的病患该如何得到我们的帮助，我第一次觉得，我们自己可能出现了问题。
我的许多学生，病患或是咨询者，和我交流的时候，都提到了量表。量表是精神科的常用工具之一，有筛选用的，有诊断用的，有评估症状的，有评估药物副反应的，总之很多很多。大家对于诊断的困惑通常倒不是精神分裂症，而是集中表现在抑郁障碍中。现在网络如此发达，再晦涩的专业量表也可以在网络中找寻到踪迹。所以SDS（抑郁自评量表）这类量表，唾手可得。说明一下，网上能查到的，和医院使用的并无区别。
大家的经历似乎雷同，所以变成了一种共性的质疑。一个朋友心情不好，有些低落，去到精神科看病，医生让做了一个量表，就是那个SDS，结果提示轻中度抑郁，然后医生就给开药了，抗抑郁药，走出医院大门，自己就开始犯迷糊了，这就变抑郁症了，这就成精神病了。也有医生稍谨慎些，再多问一句，是否还有某些时段特别兴奋或开心，如果回答是，那么诊断就又变为了双相障碍（一种抑郁与躁狂状态交替出现的疾病）。整个诊断过程所需时间，15-30分钟。
尽管还有许多的高血压糖尿病患者服药依从性很差，更愿意相信偏方，但绝大部分人心里还是接受这个诊断可靠性本身的。精神科医生们，大家走出去看看，有多少患者疑惑着，我们有多少患者没有吃过你给他或她开的哪怕一粒药，当然，如果，他们是患者。
第三部分 抓住受众
医疗最终还是应该服务于人民群众的。当然，现在有些走偏，感觉人民群众的疾病是可以帮助医生完成论文完成晋升的，更低层次一些的想法，丰富医疗工作者的物质生活。
这就告诉我们一个道理，医疗回归本质，回归治疗疾病本身，当然也要回归预防。
前一阵子很火的一部电视剧《小欢喜》，演到英子得抑郁症的那段我就特别来气，诊断靠量表，依据居然还是我从来没有听说过的中国最新的精神科诊断标准。电视制作的小瑕疵我可以接受，但广大群众的理解程度我们就不能视而不见。
前几天有位其他科室的医生和我讨论课题的事，因为涉及了一些抑郁症的内容。他说，我们原来的教学体系中经常会出现原发性疾病与继发性疾病的分类，现在，病因越来越多地被揭露，所以原发性的少了，你们呢？我说我们精神科从来不提原发性这个概念，原因是，按说我们的疾病都是原发性的，说到这里我插了一会儿腰。那么，你们的数据从哪里来？我们有量表，有流调，当然，我们现在也有影像，也有分子水平。
各位精神科的大神，你们折腾的东西我也不懂，但没关系，等到被证实的那一刻，我知道我会来学习就行。现在的话，我就对待好我自己的病人，来一个算一个。我也宣教好其他学科的医生，告诉他们什么是精神医学。还有科普，我告诉每一个与我交谈这方面问题的人们，我们这群人究竟在做什么。
精神科医生们，量表是个好东西，量表能帮助大家获得数据的支撑，量表能帮助大家起码不止收取一个挂号费。但是，量表的分数摆在那里以后，请大家再看看，再看一看我们面前的来访者，抓不住他们的心，我们以后会无所适从。
