如何预测胰瘘---新的危险评分模型

所阅读的文献：Alternative Fistula Risk Score for Pancreatoduodenectomy (a-FRS) Design and International External Validation Ann Surg. 2017 Dec 12. doi: 10.1097/SLA.0000000000002620 IF =8.98

一、从题目可以推测出什么：

Alternative Fistula Risk Score for Pancreatoduodenectomy (a-FRS) ，Design and International External Validation。

可以看出本文的主要目的是建立胰十二指肠切除术后胰瘘的危险评分模型，用于提前预测哪些患者可能出现胰瘘。alternative一词提示目前已有胰瘘的文献评分模型，本文旨在提出一种新的模型，可能较现有的模型预测更准确。副标题external validation，提示有建模以外的数据对模型进行验证，更进一步加强了模型的可靠性。

本研究属于诊断性临床研究，提出的诊断指标是危险评分模型，诊断疾病是PD术后的胰瘘，往往提出新的诊断指标需要和金标准比较，比较诊断性试验的指标：特异性、敏感性、ROC曲线，诊断正确率。另外危险评分模型构建，常规操作方法是，选取可能与胰瘘有关的相关因素，比如胰管粗细、病理类型等等，然后先进行单因素回归分析（logistics或cox），进一步筛选出相关因素，最后行多因素分析，可以筛选出独立相关因素；最终筛选出来的因素如何组建成一个评分公式呢？

阅读时需要注意的问题：

1. 现有的胰瘘危险评分模型是什么？

由美国哈佛医学院、华盛顿医学院和宾夕法尼亚医院联合建立，入选4项指标：胰腺质地、病理、主胰管直径、术中失血量。根据下表进行累计积分，将患者分为4个风险阶层：可忽略不计风险（0分），低风险（1-2分），中等风险（3-6分），高风险（7-10分）。

original-FRS： Callery MP, Pratt WB, Kent TS, et al. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013;216:1–14.

2.胰瘘诊断的金标准？

international study group of pancreatic fistula（ISGPF）国际胰瘘协作组，分别在2005和2016年分布两版诊断标准。引流液淀粉酶大于正常值上限3倍以上，根据引起的临床后果，具体又分为A、B、C三级。按相关指南，诊断为胰瘘且分级为B/C级的为初始终点。

ISGPF诊断胰腺术后胰瘘的标准，2017版把A级胰瘘，即没有引起临床不良后果的胰瘘改名为生化漏

二、具体实验如何设计

分为两个阶段：模型建立和模型验证。

如何构建模型，具体方法？

实验方法里面给出了具体模型公式，其实就是logistics回归概率函数的公式。一句话概括logistics回归：分析某事能否发生的相关因素，以及每个相关因素其中用所占系数。各个相关因素（因变量）可以是连续性数值变量，也可以是分类变量。本模型中texture指的是胰腺的质地，如果柔软取值为1，否则取值为零。BMI是连续性数值变量。PD size胰管宽度连续性变量。其中e^系数就是OR，Odd Ratio，比值比。

胰瘘预测公式，和logistics多因素回归分析公式类同

logstics多元回归分析概率函数公式

在模型建立阶段，数据有两个来源：DPCA和southampton大学，共1924例。

在模型验证阶段，数据来自：意大利的verona大学和美国的宾夕法尼亚大学，共926例。

三、数据展示

table 1：所有入组数据的基线特征。验证组中，按2016版标准POPF发生率17%，而按2005版标准POPF发生率24%，提示2016版标准更严格，排除了以前不应该诊断胰瘘的病例。

table 2：模型建立的参数列表，包括OR，CI，单因素、多因素。

figure 1：外部验证的ROC曲线，尤其比较了新模型与老模型的AUC。证明新模型是不劣于orinigal。

figure 2：没看懂！！

figure 3：危险评分分组，按公式计算概率<5%为低危、5%-20%为中危、>20%为高危。比较三组中实际POPF发生率是否不同。

四、课题临床意义

1. 新的预测模型所用参数少：质地、BMI和胰管直径，去除了既往的术中出血量、胰腺病理等因素。

2. 新的模型除了在产生模型的组别，还有外部数据对其进行验证。

3. 新的模型，不管是以2005的胰瘘诊断标准还是2016的胰瘘诊断标准，都可以准确预测。

4. 指导临床实践，评估为低危的患者，可以不放引流、不用生长抑素。

五、课题不足

1. 胰管宽度测量问题，是在CT上测量还是在术中测量呢？

2. 模型建立时，只有2005年标准，但是在结果验证期间，2005和2016标准都实用。

3. 本研究是观察性研究，不可避免的混杂因素。

tips：为了发表文章的质量和规范性，目前有专门的发表论文格式要求，针对不同的临床研究设计，有不同要求。具体内容可以查阅：equator network，Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research。关于多因素诊断模型预测类文章，需要遵循论文格式要求写作见：Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis (TRIPOD): The TRIPOD statement。