无痰不作眩—眩晕医案两则与平陈定眩汤
绍案1
何某，男，83岁。
2010年3月1日 初诊。
主诉：眩晕加重两年余。
病史：眩晕病史很长，十余年前曾因眩晕而昏倒。近两年多来加重，平时头昏，严重时眩晕伴恶心。
不能平躺，一平躺马上就晕，只能侧睡，且早上起床时会头眩，需闭目休息一会儿才能缓解。
患者特别提出，想做白内障手术，但是不能平躺，因此没法做手术。胃纳、大便、睡眠可，口臭口腻，头项无不适。有高血压病史30余年，平日服珍菊降压片。舌淡红苔薄腻，脉沉弦。平陈定眩汤加味。
处方：制半夏30g，茯苓30g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，白蒺藜30g，天麻30g，钩藤30g，泽泻30g，藿香9g，佩兰9g，7剂。
另，本拟行颈动脉超声检查，但因患者无法平躺而作罢。
2010年3月8日二诊：药后曾有1天头晕消失，但今天头晕又加重，口腻。舌苔薄白略腻，脉沉弦。平陈定眩汤加味
处方：制半夏30g，茯苓30g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，白蒺藜30g，天麻30g，钩藤30g，泽泻30g，葛根30g，鬼箭羽30g，7剂。
2010年3月22日三诊：上方只服7剂，头晕大减，经常有头目轻松的感觉，仍有口腻。舌苔薄白略腻，脉沉弦。
处方：守3月8日方，加全蝎3g，14剂。
2010年4月12日四诊：四分之三时间头不晕。舌苔薄淡黄，脉沉弦。
处方：守3月22日方，加菊花9g，7剂。
2010年4月26日五诊：服上方后，前12天均安，前天开始又有头晕。舌苔薄白腻，脉弦。
处方：守3月22日方，改葛根90g，14剂。
2010年5月17日六诊：平日头已不晕，且能平躺15分钟。舌苔薄白腻，脉沉弦。
处方：守3月22日方，改葛根90g，加菊花30g，14剂。
2010年5月31日七诊：头不晕，舌苔薄白略腻，脉沉弦。平陈定眩汤加味。
处方：制半夏30g，茯苓30g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，白蒺藜30g，天麻30g，钩藤30g，泽泻30g，葛根90g，鬼箭羽30g，全蝎粉（吞服）3g，蜈蚣粉（吞服）3条，17剂。
2010年6月21日八诊：已能平躺30分钟。舌苔薄白略腻，脉沉弦。
处方：守5月31日方，加制半夏10g（即共用半夏40g），7剂。并行颈动脉超声检查。
2010年7月5日九诊：患者能平躺至少30分钟，有时还能睡着。6月29日颈动脉超声检查结果：双侧颈动脉硬化伴斑块（右侧软斑，左侧钙化斑）形成，右颈内动脉供血不足。舌苔薄白略腻，脉沉弦。
处方：守5月31日方，加水蛭粉（吞服）3g，地龙粉（吞服）3g，7剂。
2010年7月26日十诊：曾有一天头晕恶心呕吐，自行缓解。余时安。舌苔薄白略腻，脉沉弦。
处方：守5月31日方，加水蛭粉（吞服）3g，地龙粉（吞服）3g，地鳖虫6g，7剂。
2010年9月13日十一诊：停药以来，症状尚平稳，能平卧，但右侧卧位引起头晕。舌苔薄白腻，脉沉弦。平陈定眩汤加味。
处方：制半夏30g，茯苓30g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，白蒺藜30g，天麻30g，钩藤30g，泽泻30g，葛根90g，鬼箭羽30g，全蝎粉（吞服）3g，蜈蚣粉（吞服）3g，水蛭粉（吞服）3g，地龙粉（吞服）3g，血竭粉（吞服）3g，7剂。
2010年9月27日十二诊：头晕已明显缓解，平卧、右侧卧皆不头晕。最近因为西医嘱更换降压片，导致血压不稳定。舌苔略腻，脉沉弦。今测血压180/70mmHg。
处方：守9月13日方，加钩藤（后下）15g（即共用钩藤45g），14剂。
2010年10年18日：病证尚安，今测血压145/85mmHg。舌苔略黄腻，脉弦。
处方：守9月13日方，加钩藤（后下）15g（即共用钩藤45g），地鳖虫9g，7剂。
案2
王某，男，80岁。
2010年10月21日初诊。
主诉：头晕两年。
病史：患者两年来反复头晕头昏，2009年6月15日头颅CT示两侧半卵圆区小缺血灶，老年脑改变。否认高血压、颈椎病史。
平素经常目糊、腰酸、走路打飘，行走快则时有胸闷，睡眠多梦，时有拳打脚踢，踢到老伴或墙壁，小溲黄，夜尿一二次，大便两日一行，偏干。
舌苔根白腻带黄，脉弦。平陈定眩汤加味。
处方：制半夏30g，茯苓30g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，白蒺藜30g，天麻30g，钩藤（后下）30g，泽泻30g，菖蒲30g，远志9g，7剂。
2010年10月28日二诊：头晕头昏已减轻，睡觉时拳打脚踢现象大减，近日舌尖痛，舌苔根白腻带黄，脉弦。
处方：守初诊方，加决明子30g，川连3g，竹叶9g，连翘9g，7剂。
2010年11月4日三诊：头晕头昏减轻，睡觉时拳打脚踢已除，舌尖痛消失，口腻减，大便日行一次，通畅。舌苔根白带黄腻，脉弦。
处方：守初诊方，加决明子30g，川连3g，葛根30g，7剂。
以后仍以初诊方加减，服至2010年12月16日诉头晕头昏消除，继续服药巩固至2011年4月21日，诸症均安。
按语：古人论眩晕，大率与风、火、痰、虚诸端有关。
以我粗浅的临床体会，肝风上扰、痰湿内蕴、中气不足是眩晕最常见的类型。
肝风上扰，可用天麻钩藤饮、镇肝息风汤化裁；
中气不足，可用补中益气汤、益气聪明汤加减；
痰湿内蕴，古方虽有半夏白术天麻汤，然我以为似有势单力薄之嫌，因新订平陈定眩汤一首。
是方由二陈汤合平胃散、泽泻汤，加白蒺藜、天麻、钩藤而成，具体组成是：
制半夏30～60g（甚则80g，100g），茯苓30g（或兼有失眠用90～100g），陈皮9g，苍术30～60g，川朴9g，白蒺藜30～50g，天麻30g，钩藤30～60g，泽泻30～60g（甚则90g）。
案1患者高龄而长期头晕，不能平躺，属痰湿内蕴，经用平陈定眩汤稍事加味，病情获得明显改善。
后查颈动脉超声，发现颈动脉斑块，加用全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、地鳖虫等虫类药，可惜后未进一步复查。
案2患者同样是高龄老人，除眩晕外尚有睡眠异常，多梦而拳打脚踢，经用平陈定眩汤加菖蒲、远志，即参入平陈宁神汤，诸症很快改善乃至消失，疗效尚称满意。
