2022-06-11林氏医门学习第159期
苏叶黄连汤、平陈宁神汤治疗呕吐不寐医案
宋某，女，26 岁。
2010 年 10 月 25 日初诊。
主诉:胃脘不适，经常恶心呕吐十余年。
病史:胃脘不适，时有胃痛，泛酸嗳气，纳呆口腻。饮食过多、饮食不慎或季节交替时容易恶心呕吐，为胃容物或清涎，大便正常。口干欲饮，但饮水多也会胃脘不适。
今年10 月 19日冒镜:慢性浅表性胃蜜炎，HP(一)近一年多来心情抑郁，夜寐不佳，易醒，醒后难人睡，白天昏沉乏力。月经不调，经期或先或后相差五六天，色偏暗。末次月经在10月中旬。面色不华，面部有痤疮，舌偏红，有点刺，苔白黄腻，脉弦弱。
处方:黄连2g，苏叶3g，7 剂。
2010年11月1日二诊:就诊前一周，时有胃痛泛酸嗳气，恶心呕吐二三次。服中药以来，胃痛、恶心呕吐、泛酸嗳气已除，口腻减，纳增，睡眠亦好转。舌偏红，有点刺，苔薄腻，脉弦弱。
处方:守上方，加芦根30g，西洋参(研粉早上空腹吞服)6g，14 剂。
2010年11月15日三诊:胃痛不适、恶心呕吐、泛酸嗳气、口腻口干均除，纳增。
目前主要希望解决睡眠问题。舌偏红，有点刺，苔薄略腻，脉弦。平陈宁神汤加味。
处方:制半夏30g，茯苓90g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，菖蒲 30g，远志 9g，川连 3g，苏叶 3g，甘草 3g，7 剂。
2010 年11 月 22 日四诊:睡眠未改善，余均安。舌偏红，苔薄白，脉细弦。
处方:守11月15 日方，加肉桂(后下)3g，僵蚕 9g，蝉衣9g;改半夏60g，川连6g，14剂。
2010年12月27日五诊:11月22日方服后，睡眠已安，诸症均失，面色转华，心情亦好。因工作忙，一直未来就诊，自己配11月22日方服用至今(中间停过1周)。舌淡红，尖偏红，苔薄，脉沉细。
处方:守11月15日方，改半夏50g;加肉桂(后下)3g僵蚕 9g，蝉衣 9g，14 剂。服完后可停药观察。
按语:小方好还是大方好?
轻灵好还是凝重好?
医者每每各持已见，聚讼纷纭。
其实，方不在大小，量不在轻重，关键在疗效。
然后，在有效、安全的前提下，我们的确才需要考虑精简处方。
此案患者胃脘不适，时有胃痛、泛酸嗳气、纳呆口腻、恶心呕吐、失眠乏力、舌偏红、有点刺、苔白黄腻，种种见症皆为湿热为患，当无疑义。
辨证之后，笔者即欲疏方，自拟平陈宁神汤加乌贝散、左金丸。
已经落笔，突然想:或可试用苏叶黄连汤!虽仅两味药，且药量甚轻，但切中病机，或能取效;
而且患者由其姑妈陪来，姑妈是老病人，对我十分信任，有此信任感，也可一试，若无效再改方不迟。
当即写下:黄连2g苏叶3g，7剂。并对患者及其姑妈说:患者的治疗分几步，第一步先用一张小方子，清湿热，看效果，之后要改方进一步用
药。患者姑妈虽一脸狐疑，但见我这么说，也就接受了。
一周后，患者欣喜来告，效果很好。我原本想加上自拟平陈宁神汤，也已经落笔。
但转念一想:这是偶然的，正巧这段时间患者胃病痼疾未发，抑或确实是苏叶黄连汤的功效?
为了进一步试验，我仅在原方基础上加芦根、西洋参两味药。
两周后患者复诊，病情进一步好转，证明轻灵的苏叶黄连汤治疗湿热为患的胃脘疼痛、恶心呕吐的确有效。
但患者的失眠症状改善不大，于是改用自拟平陈宁神汤，此方重用制半夏30g，茯苓90g，苍术30g，菖蒲30g，对痰湿内蕴的失眠效果颇佳。
但患者一周后诉效果不显。因药合病机，故并不改方，只是加重半夏剂量至60g，黄连至6g，加肉桂，即合交泰丸，加僵蚕、蝉衣，有升降散之意。服药后睡眠安而诸症失。
这一阶段，半夏用30g无效，不得不用60g，剂量不可谓不大。
他如苍术、茯苓、菖蒲均为较大剂量。
而前一阶段，用苏叶黄连汤，黄连仅用 2g，苏叶仅用3g，剂量又不可不谓小。
一小一大，相映成趣!
同样一位患者，何以前后用药差异如此巨大?
患者的病情、病机并不见得有很大改变啊。
其实，这跟方药自身的特性有关。
苏叶黄连汤，剂量必须要小，用大剂量则无效，这是前贤的经验。
半夏、茯苓、菖蒲等药物治疗失眠，苍术化湿，剂量必须要大，这同样是多位前辈名医的经验，也经过我多年来反复验证。
由此可知，大方、小方，轻灵、凝重，本无一定之理，不必相互排斥，也不必盲目推崇。
临证，一要根据患者的病情，二要根据方药本身的特性进行组方，关键是在安全的前提下，追求实际的效果，而不拘形式。
最后，还想补充一点，是关于医生的思维问题。
西方现代医学有循证医学，把证据分级，认为专家经验是可信度最小的，而多中心随机双盲的临床研究是最可信的。而中医因为强调因
人而异、个体化治疗，如何采用循证医学的方法开展临床研究的确是一件不容易的事。
但我以为，至少我们在思维和观念上，要吸收循证医学的理念。
不要自信满满地以为，患者服药后好转了，就一定是自己的功劳。
这么说不是要自己不自信。相反，我一直就很自信。这么说的目的在于，希望我们怀疑一切，包括怀疑自己。
这是一种科学精神。不要盲目相信谁，要独立思考，包括经典的说法、名医的观点，都要推敲一下，怀疑一下，求证一下，包括用逻辑的方法、用临床的方法。
对自己也是一样，要自信自己的学识、能力和实力，但对一个个临床案例，和一个个理论假说，都要用怀疑的眼光来审视。
本案就是一个例子，患者服药获效后，她开心，我也开心太来要调处方了，可是转念一想，这是偶然的巧合呢?
还是必然的结果呢?
为了进一步试验，仅在原方基础上加两味药，而没有大幅度调整处方。
两周后复诊，患者进一步好转，方证明苏叶黄连汤的功效。
固然这还只是个案，但因为我还有其他本方的治案，所以我会认为此方治疗此类病症的可信度比较高。
春季卡他性结膜炎，中医称之为“时复目痒”，症见奇痒，流泪，畏光。病机是素体肺热内蕴，又复感风邪，内外合邪导致气轮的玄府郁闭，引发本病。治疗用麻杏石甘汤加减。麻黄之作用是开玄府郁闭，而不再是祛风寒。我们以往对麻黄作用的认识固化，片面。
外之风，与内之热，合邪致病。春季风多，故此病春季多发，反复发作，甚至终身不愈。
肺热内蕴，可以不见于症状，但是必见于舌脉，望而知之，切而知之。怎么看舌与脉？不讲了，再讲都是重复，已经讲很久了。
西医解决不了“肺热内蕴”，也祛不了风，注定治不好此病，病因就是这些，再高科技也查不出来，他的知识体系存在盲区。
鼻窦炎，不好治，开玄府郁闭，就好治了。眼睛的聚星障，不好治，开玄府郁闭就好治了，同样，耳鸣开玄府，也好治了。
三甲散，我们通过真实案例，已经认识到治疑难病威力大！为了使其发挥出更大威力，需要掌握加减法，介绍如下：
1，若素有老疟或瘅疟者，加牛膝一钱，何首乌一钱（胃弱欲作泻者，宜九蒸九晒）。这一项，现在几乎没有。
2，若素有郁痰者，加贝母一钱；有老痰者，加瓜蒌霜五分（善呕者勿用）；
3，若咽干作痒者，加花粉、知母各五分；
4，若素有燥嗽者，加杏仁（捣烂）一钱五分；
5，若素有内伤瘀血者，倍庶虫（如无庶虫，以干漆炒烟尽为度，研末五分，及桃仁捣烂一
钱代之）。
有外邪而无表证的病，即内外合邪致病，在临床上，误治率高达90%。外感风温以肺胃为中心，外感湿热以脾胃为中心，经常被当作内伤病治之。只治内伤而不治外邪，故久治不愈。
与其说三甲散厉害，不如说祛外邪是治疑难病的秘诀。三甲散，本身就是治疫邪陷入血脉，是祛外入之疫邪之剂，是吧。三甲散，我们广其意而想之，治疑难病的秘诀是祛外入之邪，尤其是风温与湿热，最易令人忽视。不风寒见表证突出，不会被忽视。
我先讲风温，湿热，温疫，有个印象。之后讲三甲散，从实战中认识到它厉害，现在我再回到开始讲，使您认识到三甲散归根结底是祛外入之邪之剂，认识到这一点，由一方认识到一大片，打开一片天空，有许多个三甲散，治风湿，湿热，温疫的都是三甲散，这是因为与三甲散的共性是祛外入之邪，邪去正安，剩下的内伤病，简单好治。[憨笑][强][玫瑰]
治病，首先是辨“病”，“病”是指风温病，湿热病，温疫病，伤寒病。而不是指糖尿病，心病，结核病。
治病，首先是辨“病”，“病”是指风温病，湿热病，温疫病，伤寒病。而不是指糖尿病，心病，结核病。
风温的诊断要点：多发于冬春季节，发病急，发热微恶寒，咳嗽，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数，，风温以肺为病变中心，多出现肺胃热盛津伤，可顺传现阳明热盛或热结，逆传心包，
眼底黄斑变性，中医治疗效果甚好，需要辨证治之，黄斑区渗出，水肿，用柴苓汤。黄斑区色素紊乱，眠干涩，用五子衍宗丸，四物汤，加石菖蒲，远志。
黄斑区出血，生蒲黄汤
肖师所言极是！此类有外邪而无表证之内外合邪之病，病机的把握是取效关键，如果当内伤治其实属误诊误治了。分享最近治一例发热伴呕吐患者仅一支霍香正气水治愈，一长期反复腰痛患者仅麻细附数味药三剂治愈，另一腰痛则予四君子合柴胡五剂治愈，共性均无表证而考虑有外邪，使用了托透法。
“因郁致虚，因虚致郁”，这用玄府学说比较好理解，虚则玄府自闭，津液和血液微观循环受阻而成郁。郁则玄府闭塞，脏腑得不到津液和血液灌溉而虚。开玄府一箭双雕，既补虚又泻实！
见郁，不开玄府郁闭而疏，越疏越壅。
泻青丸，用羌活，防风开肝的玄府郁闭，同时用泻火药，治郁火干净利爽！
于是肝郁火炽引起的黑晴之聚星障，就好了！[玫瑰][强]
风温，既然以肺胃为中心，并且风温耗阴液，那我们辨是否有风温外入则看气轮（白眼仁），有细血丝，白晴细血丝主肺阴虚。
用桑叶眼睛有细血丝，许多病人可有意思了，还自找理由呢，说晚上没休息好！
前几天，我见一老中医右眼白晴深红色，我说“眼睛怎么红了？肺有热”，他答：“年岁大了，血管脆，充血”。我又说：老爷子，那才不是呢，肺有实火，泻火圣神汤加黄芩。走，去旁边的那个药店，我给你抓药，肯定好使！我俩进药店，我口授抓三剂。吃完就好了。
白晴（气轮）大面积充血，是肺有实火。
老中医吃完药了，说实话了，他说：是有火，我自己知道，当时你问，想应付过去了事，没想到你拿我健康真当回事了，好肖侄子。[呲牙]
请问肖老师风温以肺胃为中心，那怎样判断风温犯胃呢，求解[微笑]
经常是肺胃同病
