作者：董勤勇
状态：连载中ing
引言：人生之海，浪花翻涌，随手掬捧几朵，泼向脸庞，沁入心脾！人生之花，漫山遍野，随手采撷几瓣，抛向天空，缤纷飘扬！人生之路，千条万里，随步踏向远方，排山倒海，景色不断！人生之情，恩爱痴恋，随思渐入佳境，信手写来，刻骨铭心！

                  《第67章》

        李时新陈君伉俪——拜读了董主任的大作，深有感悟[憨笑][强]！打赏一下略表敬意[玫瑰][玫瑰][玫瑰]

          董哥回到总医院消化内科住院部的图书室，迫不及待的翻书查找，要搞清楚Oddis括约肌到底是个什么概念。学渣也有心急难堪的时候。

        因为在益阳市人民医院的时候根本用不到，虽然董哥待的科室内二科是主治呼吸、消化、内分泌的混科，但是，跟Oddis括约肌八竿子打不着，偶尔三基考试好像也没考过。

          益阳市人民医院原来董哥在的时候，现在估计也一样，会定期三基考试，目的在于营造学习氛围，督促大家学习，提高业务水平及提升诊治能力，尤其是，益阳市人民医院还是实习教学基地，那更加得注重学习和考试。但是，大部分题目，都是针对在益阳市人民医院比较具有实用性的，估计Oddis括约肌这种剑走偏锋一类的东西用不太上，所以，三基考试好像是没考过。

          而在湖南省宁乡煤炭坝煤矿职工医院的时候，更加不消说，董哥连书都不太看，也不考试，每天浑浑噩噩的混的心安理得，还记得什么Oddis括约肌之类的，用忘到九霄云外来形容也不为过，董哥越往前追溯越是混日子，Oddis括约肌这个概念只是在湘雅医学院读书的时候有一点点模糊的印象。

          呃，翻到了，Oddis括约肌，中文名称奥狄氏括约肌由三部分组成，是胆总管括约肌+胰腺管括约肌+壶腹括约肌的统称。难怪孙老师说我只说对了三分之一。因为做ERCP的时候，只切开了壶腹括约肌。做ERCP如果切开胆总管括约肌或者胰腺管括约肌的话，那后果不堪设想。

          切开壶腹括约肌的目的是让胆总管下段的出口变得宽阔一些，一厘米左右的结石，用取石网篮一套，在X线透视下可以看到取石网篮前面的钢丝膨开，然后，在看到结石负影以后，再去套，跟在水里捞鱼差不多。有时候造影剂从切开处流入肠道过快，那就得再补充注入适量的造影剂到胆总管里，这样，才不至于去盲捞，一旦套住结石了，就可以往十二指肠降部的切开口方向拽，小于1cm，轻而易举就拽出来了，泥沙样结石会被带出来或者从切口自然流出来。

          万事有那么轻松容易就好了，结石大于1cm的不在少数，甚至有2-3cm那么大的。比1cm大个几毫米倒也无所谓了，毕竟切开的壶腹括约肌也是肉肉，只要是肉肉就有伸缩性和可扩张性，遇到一点小阻力，硬拽也是可行的。你看看，孙老师抬钳器一打，大小旋钮同时一扭，镜身一转一偏一抬一拉一拽，又出来一颗大于1cm的。油光黑亮的结石出来后，就躺在十二指肠降部乳头的旁边，莫非还有点舍不得离开的味道不成。哎呀，成就感满满，赶紧拍照，脚踏开关，咔嚓咔嚓，要不然顺着肠道滑下去跑了，有图有真相，到时候拿什么去给病人或者病人家属来解释、吹嘘、显摆、炫耀呢。做图文并茂的教学材料和课件那更是必不可少。

          孙老师讲，如果阻力太大，实在是拽不出来，那也是不能硬拽的，有几个影响因素，可能手法不对，这需要老道的经验，或者壶腹括约肌这档口有些人的弹性极差，无法良好扩张，或者结石过大，超出预估很多。硬拽可能导致壶腹括约肌部分撕裂伤，出血，甚至肠穿孔等。这时候进不得进，出不得出，卡住了，需要有耐性慢慢把取石网篮推回到胆总管内，然后把取石网篮的钢丝尽量放松，再往胆管壁上顶一顶，结石就从网篮里掉出来了，再把取石网篮取出，网篮取出后，要不就再用乳头切开刀适当补切开一点，要不就用扩张球囊把出口处扩张扩张，如此反复多进行几次，不要寻求一次性就能成功。

          如此这般依然不能成功，那就是结石过大过硬了，这时候就需要用到碎石器了。碎石器跟取石网篮差不多，只不过钢丝的外套管不是塑料的，而是像淋浴器水管那样的螺旋状有弹性有伸缩性的钢质外套管，套住结石后，手柄那边有个旋钮把套住结石的钢丝一步步慢慢往外缩紧，直到确认大结石已经碎裂开来，如果外套管是塑料的，那势必会被弄破，再套住碎裂开的结石最大的部分重复几次，在基本确认所有碎石都小于1cm，用碎石网篮取出结石也可以，或者退出碎石器，再伸入取石网篮去取干净也行，因为，取石还是取石网篮轻便易于操作些。

        孙老师讲，有了碎石器也不是万能的，如果胆总管结石大于3cm，ERCP也只能望洋兴叹望尘莫及了，碎石器捞鱼一样，超过3cm也是捞不进去的，因为这么大的结石，挤占了胆总管有限的空间，结石四周几乎都贴壁了，碎石器根本无法活动也无法舒展开来。所以，在决定行ERCP之前，良好的、有效的、确切的辅助检查是不可忽视的。免得鼓捣了半天，没有解决问题，然后又不可能不发生一大堆费用，医生累得要命，费力不讨好，而病人及其家属花了钱又没解决问题，病人还难受了那么长的时间，医患之间必定心生嫌隙，甚至纠纷闹将起来，不好收场，行事之前把握好指征也至关重要。

          2021年7月初，湖南省的，属常德市代管而省辖的津市，有一位64岁的赵女士，在湖南省人民医院，辅助检查确定胆总管结石有12cm大，我滴个嗲嗲，胆总管一般是1cm粗，超过12mm即1.2cm为胆总管扩张，12cm，是胆总管扩张的上十倍了，别说ERCP，就算在该院首席肝胆外科专家吴金术教授，汪新天主任医师等人的共同协作开腹下，都紧锣密鼓、有条不紊手术了三个多小时。取出来的结石测量为12×8×7cm3大小、重234g，将近半斤，成为迄今为止世界上最大的单颗胆总管结石。

        看了这个报道，董哥的后脊背都发凉了，冷嗦嗦的，人家几毫米最多几厘米的结石都痛得呼天抢地的，虽然说赵女士有温水煮青蛙的适应性和麻木性，但是，赵女士的隐忍能力却不得不令董哥愕然起敬，创造这么个世界之最不简单呀，但是，有啥意思呢。哈哈，自从有了ERCP，听董哥一句，还是在胆总管结石1cm上下的时候捞出来，免得积重难返，甚至出现胆道梗阻，化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎等危及生命。