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在精准医疗时代背景下，针对肿瘤的诊疗体系正经历着革命性发展。继本系列上期系统解析急性髓系白血病（AML）的疾病特征、致病机制及常规检测手段后，本期将聚焦临床诊疗流程，深入剖析这一恶性血液肿瘤的精准诊疗策略。
01
AML的治疗手段
AML的常规治疗体系包含化疗、放射疗法、CAR-T 细胞免疫疗法和造血干细胞移植等多元策略。
·化疗方案是白血病治疗中最常见的治疗方法之一，通过细胞毒性药物诱导癌细胞凋亡，或抑制其异常增殖。根据患者体能状态，临床采用分层治疗策略：①适合强化疗患者，治疗以完全缓解为目标，序贯巩固化疗或造血干细胞移植；②老年或者合并症患者（不适合强化化疗）则采用低强度化疗联合支持治疗，争取延长生存周期并改善生活质量。
· 放射疗法利用高能射线破坏肿瘤细胞DNA结构，但由于其区域性治疗特性，在白血病全身性疾病的治疗中存在局限性。临床主要运用于：①中枢神经系统或睾丸等实体器官内白血病的防治；②造血干细胞移植预处理方案中的重要环节，通过全身照射清除残余病灶。
·CAR-T 细胞疗法属精准医疗技术，具有靶向性，采用基因编辑实现T细胞功能重塑。首先分离出患者外周血T淋巴细胞，经慢病毒载体转导嵌合抗原受体 （CAR）基因，构建可特异性识别肿瘤表面抗原的效应细胞。体外扩增后回输至患者体内，通过CAR介导的靶向识别机制激发特异性免疫杀伤效应。
·造血干细胞移植通过重建正常造血系统实现疾病根治，包含两种移植模式：①自体干细胞移植：采用预处理后回输自体干细胞；②异体干细胞移植：需进行HLA配型，移植后可能诱发移植体抗白血病效应（GVL）。
目前AML分层治疗体系强调精准评估与个体化策略相结合，如图1所示，治疗决策首先依据患者体能状态及合并症进行强化疗适应性分层，继而通过分子遗传学特征指导巩固治疗方案选择。这种动态决策模型显著提高了治疗效率并优化了医疗资源配置。
02
AML的治疗与评估体系
尽管目前缺乏国际公认的强化治疗适用性（Fitness）评估金标准，但在临床研究中使用Ferrara 标准作为经典评估工具，为区分标准强化化疗适应人群提供了重要参考依据。往往治疗决策的制定面临以下挑战：①患者个体差异，②医疗资源配置的地域性差异，③风险获益评估体系及预后判断标准的不统一。因此，临床医生通常会结合患者的多维度评估情况，制定个体化的治疗方案。
此外，根据国际诊疗共识，AML的标准治疗通常分为三个阶段：诱导缓解治疗、缓解治疗后评估检测以及完全缓解后的巩固治疗。其中，微小残留病灶（MRD）检测作为关键预后指标，需特别注意其应用前提：唯有在实现形态学CR（骨髓原始细胞＜5%）后，MRD检测才能有效预测复发风险及指导治疗决策；对于未达到CR标准的病例，MRD的检测意义不大。因此建议在确定CR状态且外周血细胞计数恢复（中性粒细胞≥1.0 x109/L，血小板≥100 x109/L）后启动后续治疗周期。此外，多项研究证实，AML患者在早期获得缓解能够改善长期生存率，这一结论已被纳入NCCN及ELN最新版指南推荐。关于CR的具体分类标准（如CRi、CRp等）及其临床解读，详见附图2的解析示意图。
03
微小残留病灶检测对治疗后的评估
MRD特指达到CR后，通过高灵敏度检测技术（如流式细胞术、RT-qPCR或二代测序）检测到的残留白血病细胞。这类细胞在常规形态学上无法被识别，具有潜在复发风险。MRD水平反映了治疗后残留疾病的负担。根据现行指南，MRD阴性的定量标准：取决于MRD技术的类型和靶点（即细胞或 DNA VAF或融合基因转录本表达水平），MRD检测灵敏度阈值应达到1×10⁻³（即每1000个有核细胞中可识别1个白血病细胞）。临床研究数据显示，经过2个周期的强化化疗后，近2/3的CR患者可通过流式细胞术实现 MRD 阴性（<0.1%），此类患者的复发或死亡的风险显著降低（生存风险比为0.36）。
MRD阴性状态不意味着AML细胞完全清除，其临床解读必须结合检测技术特性（如NGS的克隆性造血干扰）样本质量以及检测时间窗（建议化疗后4-6周）综合判断（详见图3的不同MRD检测技术）。目前国际推荐通过中心实验室统一质控体系（如EuroFlow标准化方案）实现检测流程的规范化和结果可比性。
目前对AML的研究进展迅速，从基础研究到临床应用、从初诊评估到个性化治疗再到治疗后管理越来越多的临床决策链被建立和完善，不仅协助构建了科学系统的诊疗认知框架，更对基于多维度检测数据对个体化治疗起到了关键支撑作用，终有一日可以拨开层层迷雾，识得血癌“真面目”。
参考文献：
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