一个病找不同的医生看，结果给出不同的治疗方案，好像谁说的都有理。如骨折了，甲医生说应手术，恢复概率90%，乙医生说说应等待自愈，概率同样90%。听谁的，怎么办？
1、医学上90年代发展起来了循证医学，是重要的方法论原则。它重点解决的问题是：怎么从以往的知识和经验中，找到最匹配现有问题的解决方案。从此临床医学面貌焕然一新。
2、过去的医学也讲证据，也看文献。而循证医学强调的是怎么获取证据，以及对证据进行等级分类，以及重点是如何应用证据。
3、故事：莱纳斯.卡尔.鲍林是美国著名化学家，曾两获诺贝尔奖，媲美居里夫人，但其晚年却与医学瓜葛不断。这源自他出版的《维生素c与普通感冒》《癌症和维生素c》两本书。简而言之，鲍林先生发现了维生素c的神奇，他先认为维生素c可抗病毒，每天服用1000毫克的话可预防感冒。之后建议癌症患者每天服用10克，并建议尽可能早服用大剂量，作为常规治疗的辅助手段。
4、原因在于他接受了生化学家欧文斯通的建议，他自己服用了大量维生素c, 并且感觉良好，不仅不怎么得感冒，而且得的感冒也不很严重了。后来鲍林又接受了另一个医生卡梅伦的假说，并且做了有较多样本量对照实验，然后又把维生素c的功效推广到了癌症的治疗。
5、但美国著名的梅奥诊所做了三次实验，对367例癌症患者进行了随机对照双盲临床试验，结果发现，每天吃维生素c10克的人和吃安慰剂的对照组相比，病人的生存期没有什么差别。
虽然争论仍然不休，但医学界比较一致的观点是，大剂量维生素c不能作为癌症常规治疗手段。
6、关于上面相关证据的划分。
其一、卡梅伦医生的假说属于理论推导，一般不能做临床证据。因为不仅要做实验，且是要做真人的实验。即假说或动物实验的结论，是等级非常低的证据，属于循证医学里的四级证据。
其二，鲍林先生亲身试验过维生素c, 且感觉良好，书籍推出后，也有读者用自己亲身经历支持其观点，这些仅是“个案报道”。另外反对声音中包括美国国立癌症研究所的反对意见，看作是相关专业领域的专家意见。
这些个案报道、临床经验和专家意见，尽管比假说靠谱一些，但也属于等级比较低的证据，被定为三级证据。（我们平时听说某亲戚朋友的治疗情况，或某个专家权威的临床试验，也是个人经验）
第三，鲍林和卡梅伦设计有缺陷的试验，通过一定样本量的临床实例获得的结论，可以视为二级证据。
第四，而随机对照双盲临床实验是最靠谱的方法，它最大限度避免各种混杂因素对于结果的影响，在循证医学里被视为等级最高的一级证据。
7、选择能够获得的最高等级证据。
实际中的随机对照试验，因为各种条件限制，临床上大部分的研究都没法设计出理想的随机对照来。例如有的双胞胎孕妇的双胞胎，双胞胎之间特殊情况下是没有中间隔膜的，此时容易出现两个胎儿的脐带相互缠绕，然后打成死结，严重者导致两个胎儿死亡。当检查出现这种状况时，终止妊娠的时机就成了很大的问题，太早太晚都不行。
也不能做随机对照实验，因为发生类似情况的概率很低，约为0.1%，很难获得足够的样本量进行研究。同时即使有足够的样本量，也不能为了对照而随便拿两个胎儿的生命去做实验。
8、此种情况下，就要对已发生的病例进行统计分析，用分析结论作为证据，虽说仅为等级中等的证据，但是可以用来指导决策。这时的结论是大约在32~34周之间终止妊娠最佳。
但具体到某个孕妇身上，在医疗条件不同的情况之下，什么时间终止就没有足够的证据支持了，此时就必须用到医生个人经验了。
即虽然都希望尽可能获得最有说服力，等级足够高的证据，但当证据不足时，就要找到符合条件的，相对高等级的证据。
9、所以对于同一个病，不同医生给出了不同的治疗方案，作为没有专业医学知识的普通人，应该看两个医生各自参考的证据是什么等级？首先选择参考高等级证据的医生的方案。其次两者参考的方案属于等级相同时，说明不确定性非常高，听谁的差别都不大。
20190520
