第一节 分离焦虑障碍和选择性缄默

Anxiety disorders（DSM-Ⅴ）

---include disorders that share features of excessive fear and anxiety and related behavioral disturbances.

Fear ：the emotional response to real or pcrccived imminent threat

Anxiety：anticipation of future threat

DSM-Ⅳ中主要焦虑障碍类型：

• Panic disorder：惊恐障碍（伴有或不伴有场所恐怖）

• agoraphobia：场所恐惧症（无惊恐障碍）

• Specific phobia：特定恐惧症

• Social phobia：社交恐惧症

• OCD：强迫症

• GAD：广泛性焦虑障碍

• PTSD：创伤后应激障碍

在第五版中 OCD 与 PTSD 被单独列出

CCMD-3中的“神经症性障碍”

焦虑症

恐惧症

强迫症

躯体形式障碍

神经衰弱（neurasthenia）

凯博文Arthur Kleinman认为神经衰弱是较为过时的观念，神经衰弱的大部分患者可以被归类于抑郁症和慢性疲劳综合征，更多的可能是抑郁症的不同程度的表现。

DSM-Ⅴ

• Separation anxiety disorder----分离焦虑

• Selective mutism----选择性缄默

• Specific phobia----特定恐惧症

• Social anxiety disorder(socialphobia)----社交恐惧症

• Panic disorder----惊恐障碍

• Agoraphobia----场所恐惧症

• Generalized anxiety disorder(GAD)----广泛性焦虑症

• Substance/Medication-induced anxiety disorder---物质/药物诱发的焦虑障碍

上述焦虑症越往下，发病年龄越晚。

Diagnostic criteria（诊断标准）

• symptoms（症状标准）

• duration（病程标准）

• severity（严重程度标准）

• exclution（排除标准）

Separation anxiety disorder 分离焦虑障碍

A. 个体与其依恋对象(major attachment figures)离别时，会产生与其发育阶段不相称的、过度的害怕或焦虑，至少符合以下表现中的3 种，

1.当预期(anticipating)或经历与家庭或与主要依恋对象离别时，产生反复的、过度的痛苦。

2.持续性和过度地担心会失去主要依恋对象，或担心他们可能受到诸如疾病、受伤、灾难或死亡的伤害。

3.持续地、过度地担心会经历导致与主要依恋对象离别的不幸事件（例如，走失、被绑架、事故、生病）。

4.因害怕离别，持续表现不愿或拒绝出门、离开家、去上学、去工作或去其他地方。

5.持续和过度地害怕或不愿独处或不愿在家或其他场所与主要依恋对象不在一起。

6.持续性地不愿或拒绝在家以外的地方睡觉或不愿在家或其主要依恋对象不在身边时睡觉。

7.反复做内容与离别有关的噩梦。

8.当与主要依恋对象离别或预期离别时，反复地抱怨躯体性症状（例如，头疼、胃疼、恶心、呕吐）。

B. 这种害怕、焦虑或回避是持续性的(persistent)，儿童和青少年至少持续4周，成人则至少持续6个月。

C. 这种障碍引起有临床意义的痛苦，或导致社交、学业、职业或其他重要功能方面的损害(impairment)。

D. 这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释，例如，像自闭症谱系障碍中的因不愿过度改变而导致拒绝离家，像精神病性障碍中的因妄想或幻觉而忧虑分别，像场所恐怖症中的因没有一个信任的同伴陪伴而拒绝出门，像广泛性焦虑障碍中的担心疾病或伤害会降临到其他重要的人身上，或像疾病焦虑障碍中的担心会患病。

患病率：

• 儿童患病率: 约 4%

• 青少年患病率: 1.6%

• 成年人患病率: 0.9-1.9%

• 在12岁以下的儿童中，分离焦虑是发病率最高的焦虑障碍

Risk and prognostic factors

• Environmental：loss；parental overprotection and intrusiveness（家庭过分保护过分依赖家庭）

• Genetic and physiological：73%

• culture-related issues：Culture-related issues: the age at which it is expected that offspring should leave the parental home!!

• Girls manifest greater reluctance to attend or avoidance of school than boys.

• In children, separation anxiety disorder is highly comorbid with GAD andspecific phobia.

成年人的分离焦虑（ASAD）

• “舍不得”：

• 对拥有物（汽车、被子）

• 对离开熟悉的地方

• 对逝去的时光（长大的孩子）

• 对离家的孩子

Selection mutism 选择性缄默的诊断

诊断标准：

A. 在被期待讲话的特定社交情况（例如，在学校）中持续地不能(consistent failure)讲话，尽管在其他情况下能够讲话。

B. 这种障碍妨碍了教育或职业成就或社交沟通。

C. 这种障碍的持续时间至少１个月（不限于入学的第一个月）。

D. 这种不能讲话不能归因于“缺少社交情况下所需的口语知识”或“对所需口语有不适感”所致。

E. 这种障碍不能更好地用一种交流障碍来解释（例如，儿童期发生的流畅性障碍），且不能仅仅出现在自闭症谱系障碍、精神分裂或其他精神病性障碍的病程中。

诊断特征：

在社交互动中遇见其他个体时，有选择性缄默症的儿童无法开始讲话，或当别人对其说话时无法给予回应。寡言(the lack of speech)发生在与其他儿童或成年人的社交互动中。有选择性缄默症的儿童在他们家里，面对一级亲属时能够说话，但通常在亲近的朋友或二级亲属面前都无法开口，例如，面对祖父母或同辈堂/表亲时。该障碍的标志是高度的社交焦虑。有选择性缄默症的儿童经常拒绝在学校发言，造成学业或教育方面受损，老师们通常发现很难评估这些个体的技能情况，例如，阅读技能。寡言可能阻碍社交交流，虽然有该障碍的儿童有时使用无言的、非语言性的方式（例如，咕哝、指点、书写）来交流， 他们在不需要言语的场合（例如，学校游戏中不使用语言的部分）可能愿意、渴望或参与社交。

支持诊断的有关特征：

选择性缄默症的有关特征可能包含过度的害羞、害怕或社交窘迫、社会隔绝和退缩、依赖、强迫特质、违拗、发怒或轻度的对立行为。有该障碍的儿童通常具备正常的语言技能，即使偶尔存在有关的沟通障碍，也并未认定与某种特定的交流障碍有关联。通常当这些障碍出现时，焦虑也会出现。在临床环境中，有选择性缄默症的儿童几乎总是被给予其他焦虑障碍的额外诊断——最常见的是社交焦虑障碍（社交恐惧症）。

患病率：

选择性缄默症是相对罕见的障碍，尚未包含在儿童障碍患病率的流行病学研究中。采用了各种临床或学校样本的时点患病率根据环境的不同（例如，临床vs.学校vs.普通人群）和样本中不同的个体年龄，在0.03%到1%之间变化。该障碍的患病率似乎不随性别或人种/种族的不同而变化，于青少年和成人相比，该障碍似乎更容易发生在少儿身上。

发病与病程：

选择性缄默症通常起病于5岁前，但是该障碍可能到入学后才引起临床关注，因为校园里有更多的社交互动和任务，例如，大声朗读。该障碍持续的时间各不相同，尽管临床报告显示，许多个体随着成长不再发生选择性缄默症，但是该障碍的纵向病程尚不清楚。在一些案例中，尤其是在有社交焦虑障碍的个体中，选择性缄默症可能会消失，但社交焦虑障碍的症状还会持续。

风险与预后因素：

• 气质的(temperamental):选择性缄默症的气质性风险尚未被很好地确定。负性情感(神经质)或行为抑制可能有一定的作用。而其父母的害羞、社会隔离和社交焦虑的病史也可能起作用，有选择性缄默症的儿童与其他同伴相比可能有轻微的接受性(receptive)语言困难，尽管接受性语言能力尚在正常范围内。

注意:听和读是接受悭（receptive）语言学习;说与写诗创作性或者表达性（productive/expressive）语言学习

• 环境的：父母的社交抑制可能为儿童的社交无语和选择性缄默的提供了模仿对象。此外，有选择性缄默症的儿童的父母曾被描述为过度保护，或比起有其他焦虑障碍儿童或没有障碍儿童的父母的控制性更强。

• 遗传与生理的：由于选择性缄默症和社交焦虑障碍显著重叠，在两者中有共同的遗传因素。

文化相关的诊断问题：

当家庭移民到不同语言的国家时，由于当地人讲不同的语言，儿童可能因为缺少这门语言的知识而拒绝使用新语言讲话。如果儿童对新语言的理解是充分的但仍持续拒绝使用新语言说话，则可能要给儿童给予选择性缄默症的诊断。

选择性循默症的功能性后果：

选择性缄默症可能造成社交受损，因为儿童太过焦虑而无法参与到和其他儿童的社交互动中。随着有选择性缄默症的儿童趋于成熟，他们可能面对加剧的社交隔离。在学校环境中，这些儿童可能有学业受损，因为他们无法就学业或个人需求与老师进行沟通（例如，不能理解学校的作业，无法请求使用洗手间）。在学业和社交功能方面严重受损，包括由于同伴嘲笑所致的受损，颇为常见。在某些情况下，选择性缄默症可能作为在社交互动中降低焦虑的代偿性策略（compensatory strategy）。

选择性缄默的预防：

• 不评判、不指责的家庭环境

• 鼓励表达

• 耐心等待低龄孩子把话说完