我们先给大家呈现一个案例，增加大家对惊恐障碍和场所恐惧症的感性认识。
君和，50多岁，男性，某重点中学校长。
5年前，君和与妻子开车回河南看望生病的父亲，汽车在高速公路上行驶的过程中，他发现旁边有撞车事故，他转头看了一眼就转回来注视前方，突然他感到头晕目眩，随后快速出现心跳加速、面部红热、出汗、发抖的状况。他感觉自己要从身体里分离出来。
为了抵抗这种感觉，君和开始在驾驶座上改变姿势，想把手从方向盘上拿开却抓得更紧。他仿佛要被这种感觉击垮，他所有的注意力都集中在如何控制这种感觉上。由于担心自己会撞车，他便把车停在了路边，从车里出来，在人行道上快速来回地走动，蹲下身，尽力控制自己的呼吸。大约10分钟以后，他感觉好些了。在接下来的时间里，他让妻子开车，从此以后他就开始害怕开车。
经历过那次事件之后不久，君和去上海参加校长研讨会议。会议结束后，君和在外地坐高铁从上海回北京的途中再次经历了惊恐发作。
高铁在南京站经停后向北京行进，他突然感到心里发慌、心跳加快，随后开始眩晕、出汗、胸口发紧，他担心自己心脏病发作被困在火车里，这些反应虽持续了10多分钟，但自己也并没有因此死去，他对此心有余悸。
此后，但凡外出乘坐火车（特别是长途火车），他心里总是紧张，担心恐慌会再次发作，久而久之他的恐惧心理愈发严重。
起初他外出时需要有人陪伴，后来即使有人陪伴他也难以控制恐慌。他在恐慌发作时曾多次去医院检查，均未发现异常。
自此以后，君和平均每个月都会有一两次发作，因此他每天都处在高度的焦虑状态之中，害怕自己在某个时间会突然惊恐发作。
大部分惊恐发作都和特定情形有关，如开车、坐火车、坐电梯、独自一个人散步等。但君和说他仍然会在没有任何征兆的情况下突然发作。
为了避免再次惊恐发作，他尽量避开这些情形，他总是避免乘坐火车、避免开车、避免乘坐电梯、避免独自散步，等等，这给他的生活和工作带来了很大的困扰。他通过药物治疗了两年，但效果不明显。
咨询师询问他是否会随身携带一些东西或者是做某些事来抵抗惊恐发作，使其在困难的状况下感到舒服一些，减少昏倒的可能性，等等。君和回答其经常服用抗焦虑药物，顺着路边行走，抓住不动的物体，靠近墙边行走，等等。
咨询师了解了患者的家庭背景，询问他的家庭是否有精神障碍的历史，发现问题完全来自于他的父亲方面。患者说他父亲长期酗酒，还有广泛性焦虑症。尽管患者认为父亲非常焦虑，自己在被诊断患有惊恐障碍之前，并没有意识到父亲也有类似的精神疾病。另外，自己的两个姑姑和一个叔叔也有类似的焦虑障碍。
君和这个案例是典型的惊恐障碍和场所恐惧症。惊恐障碍和场所恐惧症有密切的关系，有惊恐障碍的患者常常有场所恐惧症。
在DSM-4中，场所恐惧症被看作惊恐障碍的亚型，场所恐惧症被认为由惊恐障碍所诱发。惊恐障碍被区分为“伴场所恐惧症”或者“不伴场所恐惧症”两种类型。
但在DSM-5中，则把场所恐惧症独立出来作为一个单独的病症。这样做的理由是场所恐惧症不必然与惊恐障碍相关，一个包含3000个病例的样本研究发现，超过一半的场所恐惧症患者没有惊恐发作或惊恐障碍的症状。
尽管如此，鉴于惊恐障碍和场所恐惧症的密切关系，我们还是把这两个疾病放在一起讨论。
接下来，我们先介绍惊恐障碍的诊断标准。在这里我们介绍DSM-5中关于惊恐障碍的诊断标准[1]，第1条标准是关于发作时的症状标准，第2条是关于发作间期的症状和病程标准，第3条与第4条是排除标准或鉴别诊断标准。下面是具体的诊断标准。
第1条 反复出现不可预期的惊恐发作。一次惊恐发作时突然发生的强烈的害怕或强烈的不适感在几分钟内达到高峰（这种突发的惊恐可以出现在平静状态或焦虑状态下），发作期间有下面4项及更多症状：
• 01.心悸、心慌或心率加速；
• 02. 出汗；
• 03.震颤或发抖；
• 04.气短或窒息感；
• 05.哽噎感；
• 06.胸痛或胸部不适；
• 07.恶心或腹部不适；
• 08.感到头昏、脚步不稳、头重脚轻或昏厥；
• 09.发冷或发热感；
• 10.感觉异常（麻木或针刺感）；
• 11.现实解体（感觉不真实）或人格解体（感觉脱离了自己）；
• 12.害怕失去控制或“发疯”；
• 13.濒死感。
第2条 至少一次发作后，出现下列症状中的一两种，并且持续1个月（或更长）的时间：
• 持续地担忧或担心再次发作或其结果（例如，失去控制、心肌梗死、“发疯”）；
• 与惊恐发作相关的行为方面出现显著的不良变化（采取某些行为以回避惊恐发作，如回避锻炼、回避不熟悉的情况）。
第3条 这种障碍不能归因于某种物质（如滥用药物等）的生理效应，或其他躯体疾病（如甲状腺功能亢进、心肺疾病）。
第4条 这种障碍不能用其他精神疾病来解释。
我们结合君和的案例来分析惊恐障碍的诊断标准。
① 临床症状方面，DSM-5列出了13个症状表现，要求具有4项以上的症状。君和在开车回老家的惊恐发作中表现出了心跳加速、出汗、发抖、头晕目眩、感觉自己要从身体里分离出来（人格解体）等5个症状。
② 病程方面，DSM-5要求持续1个月以上，君和的病程持续已有5年之久，同时具有持续担忧惊恐发作以及回避行为的情形。
③ 排除标准，君和并没有服用精神活动物质，也没有甲状腺功能亢进等躯体疾病。故此，君和的案例可以考虑被诊断为惊恐障碍。
需要注意，惊恐障碍常常与其他焦虑性障碍共病，尤其是场所恐惧症。患者具有惊恐障碍，同时具有抑郁症、双相障碍和酒精滥用等障碍也是有可能的。
此外，一些躯体疾病可能会导致惊恐障碍，如心律失常、甲亢、哮喘、老年慢性支气管炎、肠易激惹综合征等。因此，诊断惊恐障碍时应当充分考虑躯体状况。
我们来看看DSM-5关于场所恐惧症的诊断标准[2]。DSM-5的场所恐惧症一共有9条标准和一个附注。第1条标准主要介绍场所恐惧症的恐惧对象，用以与其他恐惧症区别。
第2、第3、第4条描述了患者面对恐怖情境时的认知（担忧出现惊恐，其他失去功能，窘迫症状）、情绪（害怕或焦虑）和行为（回避、有人陪伴、忍受）反应。
第5、第6、第7条是严重程度标准，这3条标准用以区分正常与异常、轻重程度。第5条说明恐惧与实际危险不相称，这主要是用来区分正常与异常，如果与实际危险相称，就算是正常的。第6条是病程要求，要求持续6个月以上。第7条是严重程度要求，即疾病带来的功能损害，产生痛苦，对社交、职业或其他社会功能造成损害。
第8、第9条是排除标准或鉴别标准，这两条是精神疾病症状中，比较通用的排除标准，即需要排除躯体疾病所致和更适合其他精神疾病诊断的可能性。
下面是DSM-5对场所恐惧症诊断的具体标准。
第1条 对下列5种情况中的2种及其以上感到显著的恐惧或焦虑：
• 乘坐公共交通工具（例如，汽车、公共汽车、火车、轮船、飞机）；
• 处于开放空间（例如，停车场、集市、桥梁）；
• 处于封闭空间（例如、商店、剧院、电影院）；
• 排队或处于人群之中；
• 独自离家。
第2条 个体恐惧或回避这些情况是因为一旦出现惊恐症状、其他失去功能、窘迫症状（例如，老年人害怕摔倒，害怕大小便失禁）时，害怕自己难以逃离或得不到帮助。
第3条 场所恐惧情况几乎总会激发害怕或焦虑。
第4条 个体总是主动回避场所恐惧的情况，需要有人陪伴，或者带着强烈的害怕及焦虑去忍受。
第5条 这种害怕或焦虑与实际危险不相称。
第6条 这种害怕、焦虑或回避通常会持续至少6个月。
第7条 这种害怕、焦虑或回避会引起临床意义上的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
第8条 即使有其他躯体疾病（例如，炎症性肠病、帕金森氏病）存在，这种害怕、焦虑或回避也是过度的。
第9条 这种害怕、焦虑和回避不能用其他精神障碍的症状更好地解释。
注：无论是否存在惊恐障碍都可以诊断为场所恐惧症。如果个体的表现符合惊恐障碍和场所恐惧症的诊断标准，则可同时给予两个诊断。
我们结合君和的案例来说明场所恐惧症的诊断。
① 君和的恐惧场所包括乘坐火车、开车、乘坐电梯、独自散步等，符合第一条恐惧对象的三种情况：乘坐公共交通工具（乘坐火车、开车）、处于封闭空间（乘坐电梯）和独自离家。
② 患者回避这些场合是为了避免惊恐发作（符合第2条）、常常处于焦虑之中（符合第3条）以及常常回避这样的场合（符合第4条）。
③ 这些焦虑与实际危险不相称，普通人对此不会感到恐惧（符合第5条），患者的恐惧症状持续近5年（符合第6条），恐惧症状给患者带来痛苦并且影响社会生活和社会功能（符合第7条）。
④ 君和没有引发场所恐惧症的躯体疾病存在，这个症状也不能用其他精神疾病解释。故此，君和可以被诊断为场所恐惧症。由于君和同时符合惊恐障碍和场所恐惧症的诊断标准，故此诊断君和个案患有惊恐障碍和场所恐惧症。
这里对场所恐惧症做一个补充说明。我们知道有相当一部分患者的场所恐惧症是由于惊恐障碍所引发的，患者因为在某个场所发生惊恐障碍，于是对相应场所产生恐惧，回避进入相应的场所。
君和的个案就说明了这一点，他因为在高铁和开车回老家的过程中有过惊恐发作，于是他就避免乘坐高铁和开车，随着症状的发展，还发展到害怕乘坐电梯和独自外出散步的程度。从这里我们可以看到，君和的场所恐惧症是惊恐障碍所引发的。
也有一些场所恐惧症并不是由惊恐障碍引发的，这些患者对于某些场所的恐惧不是担心惊恐发作，而是其他内容。上面诊断标准中的第2条对此就做了说明，患者的场所恐惧还有可能是因为失去功能或窘迫的症状，比较常见的是害怕大小便失禁，害怕摔倒。
