消失的「进口原研药」背后 近日，医院难开到进口原研药讨论声又起，我们好奇几个问题： 1、医院为什么难开到进口原研药了？ 2、为何每次都会陷入「原研药」与「仿制药」的对立话语体系？ 3、中国人真的吃不到「好药」吗？ 01 医院为什么很难开到进口原研药了？ 图片 近日，有自媒体账号发布《很多进口药，悄无声息的消失了》一文，讲述一段就医故事：其孩子因支原体肺炎在浙江某医院就诊，在对症治疗的药物中，该医院只能给患儿使用一款国产阿奇霉素，而非进口原研药。孩子打了两天点滴后仍高烧不退，直到转去另一家医院，换成注射进口原研药——辉瑞的希舒美后才退烧。 「谁制造了希舒美（进口阿奇霉素商品名）的普遍短缺？」、「为什么有些进口药买不到了」成为大家讨论焦点。 其实，不只是在院内，院外零售药店亦是如此。在中部县城的一家小药店，慢病用药5款中3-4款均为仿制药，原研药被店家当作引流的药品，对药店来说，原研药利润低，不如仿制药利润高。例如，一盒二甲双胍仿制药不同人去买，一盒价格可以相差10块，价格体系不够稳定也就意味着低价进货的药品，有更高涨价空间。 近年来，中国药品集采政策的推进，一些原研药因为价格较高未能中标，也导致在医院内难以开到。例如，辉瑞的阿奇霉素干混悬剂、礼来的盐酸托莫西汀胶囊、卫材的雷贝拉唑钠肠溶片等，都因为价格高于「上海红线价」而被撤销挂网，可能逐渐退出医保支付的市场。 此外，一些药品如艾伯维的奥比帕利、默沙东的磷酸西格列汀片，以及优时比的左乙拉西坦片等，也因企业战略调整或集采压力而退出中国市场。 特别地，勃林格殷格翰公司的盐酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）也宣布于2024年一季度终止在中国市场的销售。这款药物曾占据中国公立医疗机构终端氨溴索注射液销售额的相当一部分市场份额。据了解其退市可能与用药理念、用药方式的改变以及价格竞争有关。 进口原研药的消失，我们认为有以下几个原因： 第一，进口原研药品过了保护期依旧是原来的价格；对于医保局来说，更看性价比，另一方面，进口原研药需要维护全球价格，有些只能退出中国市场。 医药营销人士安心表示，「跨国药企在面对中国集采政策时，不得不重新考虑其市场战略。一方面，集采政策创造了一种「专利悬崖」，迫使过专利期原研药的价格下降，以适应市场新的竞争环境。另一方面，跨国药企需要维护其全球价格体系，而中国集采的低价策略可能会影响到其在全球其他市场的价格策略。因此，一些跨国药企选择退出中国市场，尤其是当集采价格压得过低，无法维持其全球价格体系时」。 「此外，跨国药企的运营成本也是其考虑退出中国市场的重要因素。集采导致的超低价格使得一些原研药的运营成本无法得到覆盖，包括生产、运输、学术推广等。在成本压力下，一些药企选择放弃在中国市场的部分业务，转而专注于其他市场或产品线。」 值得注意的是，跨国药企的优势并不仅限于过专利期的原研药，其未来创新药的研发和上市才是其核心竞争力所在。因此，面对中国集采政策的挑战，跨国药企可能将资源和精力集中在创新药的研发和推广上，以期在更具获利潜力的市场领域中获得竞争优势。 第二，医院也有集采KPI，以及DRG/DIP的影响。 国家推行药品集中带量采购，降价的同时带量，也就需要医院完成约定的采购量。多地医院对集采药品的使用情况有要求，比如，三级医院每年要完成70%-80%，通常医院下半年就进入集采药品的集中「消化期」，「国产仿制替代进口原研药」则是集采的一大方向。 此外，安心表示，虽然当前医院明面上称原研药不考核药占比，但DRG/DIP其实对药品有一定考核。 国家实施药品「零加成」后，医院药房逐渐从「收入中心」转为「成本中心」，导致医院在遴选药品入院时，除了考虑临床需求和药品品种的合理性，也开始更加关注药品的药物经济学证据和临床综合评价结果。这一点在日本的经验上也得到了验证，日本推行的DPC/PDPS（诊断程序分组/按日付费系统）对每个手术都设定了封顶价，推动了住院药品的仿制药替代，提高了药品使用的性价比。 此外，DRG/DIP支付方式还鼓励临床使用国家集采药品，这是政策要求，也是为了降低医疗成本、提高医疗效率。通过这种方式，不仅能够有效控制医疗成本，还能在一定程度上提高医疗服务的质量和效率，实现「医保患」三方的共赢。 第三，进不进集采，原研药都难逃销售额下降。 根据医药地理统计的国家集采第一批、第二批中涉及到5家原研企业及相关产品发现：1、中选原研销售额降幅远大于未中选原研，中选原研2020年的销售额降幅均远大于未中选原研。中选原研的降幅都在40%以上甚至高达99%，而未中选原研的降幅基本小于30%；2、所有原研产品都在积极布局零售，且未中选原研零售端销售额普遍增长，也就意味着原研药已自愿放弃集采，且探索新的院外市场，寻找新的生存机会。 表1.五家原研药企1-2批集采涉及的原研产品 图片 制图：健康凯歌 第四，原研药被列入作为参比制剂，市场竞争压力增大。 对于原研药企业来说，被列为参比制剂意味着其产品将被作为仿制药开发和评价的基准，这可能会增加市场竞争压力。但同时，这也是对原研药企业研发实力的一种认可，有助于提升企业的品牌形象和市场地位。对于仿制药企业而言，有了明确的参比制剂，可以更方便地获取仿制数据，降低研发成本，缩短研发周期。 这一变化也可能会对药品市场的供应和价格产生影响。随着更多仿制药的上市，患者可能会有更多的选择，同时竞争也可能促使药品价格下降，提高药品的可及性。 第五，患者教育程度不够。 在中国的广大领域，药品作为特殊的商品，不同患者对药品、疾病的认知出现一定信息差。很多人因为吃药看病贵就不去看病，导致病情延误，最终轻症拖延成重病，医疗费用上升。对于很多老百姓，价格一定程度是其考量的因素，也让更有价格优势的仿制药迅速占领市场。 02 中国人吃不到好药？ 图片 一位基层医院院长曾告诉我，很多病人对医生技术的好坏，评价很单一，就看能不能治病，这也导致基层抗生素滥用。同理，多数患者由于对药品的不了解，两天看不好病就觉得是医生技术不好、药不管用，通常将「原研药」、「仿制药」拉进对立的话语体系中，甚至将「原研药」等同于「好药」，「仿制药」反之。 一位长期关注且调研基层的药师表示，老百姓所反映的「好药」用不到，主要还是国家集采品种原研药可及性不顺畅，医保政策对国家集采品种是带量采购，使用医院需完成带量任务，同时有处罚、奖励政策。 「目前各家医院采取政策不一，有的医院是完全停用原研药，有的是原研药、集采品种都有，大部分医院是采取在完成集采品种任务时放开原研药品种，有的医院采取老患者可以继续使用原研药品种，新诊断患者使用集采品种，有的医院是授权专科医生可以使用专科原研药，非专科医生只能使用集采品种，不同的医师有不同的感受，同一个医生在不同时段有不同感受，有的医院会把医保奖励根据完成情况分配到个人，同样会影响医生用药选择，这么多复杂情行，导致患者在不同的医院感受政策不一」。 何为「好药」？ 看是否销量高、是否原研、是否是品牌？还是看药品的对患者的个人依从性？每个人都有不同标准。此外，吃完不奏效，是疾病的发展周期原因，还是用药合理性的问题，还是真的药品疗效问题，也都需要根据不同情况考虑。 此外，大家对「仿制药」的刻板印象还存在于低价就不是好药，以及停留在「郑筱萸时代」药品质量监管松弛相关联。而实际上，2015年7月22日，中国国家食品药品监督管理总局（CFDA，现NMPA）发布了一项临床试验数据核查公告，要求药品注册申请人对临床试验数据的真实性和完整性进行自查，并对存在的问题进行整改，「722事件」之后，中国临床研究质量得到了显著提升。 2018年开始全国药品集采采购，目前已进行至第九批集采，每个品种到竞争格局也从每个产品几家竞争到几十家竞争。国家在降低药品价格的同时，也在不断提升对药品质量的要求。 然而，药品监管的完善是一个长期过程。政府在药品监管方面的工作一直在进行，虽然进度可能较慢，但一直在要求提高，中国的药品监管体系也正逐步与国际接轨。 （注：在此讨论的为过专利期的原研药）