抗菌药物在特殊人群中的应用
一、妊娠哺乳期妇女抗菌药物合理使用
人胚胎发育过程中致畸铭感期
- 全或无时期（不铭感期）：受孕后2周内，末次月经的第14-28天。
- 铭感期：受孕后3-8周，末次月经的第5-10周。脑在受孕后15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。
- 低敏感期：受孕后9-38周，末次月经后11-40周。
妊娠期抗菌药物分级
可安全使用抗菌药物
β-内酰胺类
- 青霉素类抗生素都属于B类药物，妊娠期使用安全
- 头孢菌素类 除拉氧头孢被列入FDA的C类外，大部分头孢菌素属于B类，妊娠期可用
大环内酯类
- 大环内酯类 红霉素极少通过胎盘 螺旋霉素或乙酰螺旋霉素可首选治疗孕妇弓形虫感染
克林霉素
- 克林霉素 孕妇可安全应用
慎用或禁用的抗菌药物
氨基糖苷类
- 除庆大霉素为C类外，其他均属于D类，慎用
四环素类
- 孕期禁用
喹诺酮类
- 孕期禁用
抗真菌药物
- 克霉素 咪康唑 制霉素 未见对胎儿有致畸报道
- 氟康唑 酮康唑 灰黄霉素 动物有致畸和胚胎毒性
哺乳期禁用的抗菌药物
- 氯霉素 灰婴综合征和骨髓抑制
- 磺胺类 核黄疸和溶血性贫血
- 四环素类 四环素牙，抑制骨骼生长
- 林可霉素（克林霉素） 血便
- 氟喹诺酮类 软骨损伤 影响中枢神经系统
- 大环内酯类 肝脏毒性
- 氨基糖苷类 肾毒性和前庭功能受损
- 异烟肼及其代谢物乙酰异烟肼 中枢神经系统毒性和肝脏毒性
- 甲硝唑、硝普钠和奥硝唑 消化道不良反应
二、儿童患者抗菌药物合理应用
三、老年患者抗菌药物合理应用
老年患者应用抗菌药物常见不良反应
- 氨基糖苷类 肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞
- 抗结核药 肝毒性
- 异烟肼 周围神经病变
- 利福平 肝药酶诱导剂，易引起药物相互作用
- β-内酰胺类 腹泻、药物热、间质性肾炎、皮疹、血小板减少、中性粒细胞减少、贫血
- 碳青霉烯类 癫痫
- 克林霉素 腹泻、艰难菌肠炎
- 氟喹诺酮类 恶心、呕吐、中枢神经毒性、诱发癫痫、QT间期延长、光敏性
- 利奈唑胺 血小板减少、贫血
- 大环内酯类 胃肠道反应、QT间期延长、耳毒性
- 琥乙红霉素和克拉霉素 胆汁淤积 肝药酶抑制剂
- 四环素类 光敏性
- 米诺霉素 眩晕
- 伊曲康唑和伏立康唑 胃肠道反应、肝毒性、肝药酶抑制剂
- 伏立康唑 光敏性、视觉障碍
- 甲氧苄氨嘧啶 药物热、高血钾、皮疹、血恶液质
血恶液质主要包括中性粒细胞减少、粒细胞缺乏症、溶血性贫血、血小板减少症、两种血细胞减少、各类血细胞减少或再生障碍性贫血
四、肝肾功能不全患者抗菌药物的合理应用
肝功能不全可用正常剂量抗菌药物
- 青霉素类 青霉素、邻氯西林、舒他西林、苄星青霉素、阿莫西林、呋布西林
- 头孢菌素类 头孢沙定、头孢替唑、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢他啶、头孢美唑、头孢替胺、头孢克洛、头孢丙烯、头孢他美脂、头孢泊肟匹酯，头孢托仑匹酯，头孢吡肟
- 其他β-内酰胺类 氨曲南、亚胺培南、美洛培南、帕尼培南-倍他米隆
- 氨基糖苷 链霉素、庆大霉素、大观霉素、卡那霉素、妥布霉素、奈替米星、阿卡米星、小诺米星、依替米星、新霉素
- 喹诺酮类 加替沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、依诺沙星、司氟沙星、诺美沙星
- 其他类 呋喃妥因、呋喃唑酮、乙胺丁醇、（去甲）万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、甲砜霉素、磷霉素、利福昔明、制霉菌素
- 注意事项
- 氨曲南在酒精性肝硬化患者初始剂量减少20%
- 重度肝功能减退时，环丙沙星需调整剂量
- 无胆汁淤积的轻、中度肝功能不全者无需调整司氟沙星剂量。
肝功能不全应该减量或慎用的抗菌药物（略）
肝功能不全应该避免使用的抗菌药物
- 大环内酯类 琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、阿奇霉素、麦白霉素、依托红霉素、克拉霉素、
- 四环素类 四环素、金霉素、多西环素、土霉素
- 抗真菌药物 酮康唑、咪康唑、两性霉素B
- 磺胺类药物 磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、磺胺甲恶唑、
- 其他 利福平、氯霉素、克霉唑、甲氧嘧啶
对肾功能有影响的抗菌药物
- 重度肾毒性药物 新霉素
- 重度肾毒性药物 氨基糖苷类抗生素、多粘菌素、万古霉素、四环素类、磺胺类
- 轻度肾毒性药物 青霉素G、新霉素Ⅰ、新青霉素Ⅱ、氨苄青霉素、羧苄青霉素、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定
肾功能不全时抗菌药物剂量调整（略）
常见抗菌药物在血液透析时的剂量调整
低蛋白血症患者抗菌药物合理应用
- 若血浆总蛋白低于6g%，可诊断为低蛋白血症。
- 低蛋白血症会导致抗菌药物Vd增大，CL增加从而导致药物浓度降低。
- 低蛋白血症时，高蛋白结合率药物推荐增加初始剂量或者增加给药次数。
抗菌药物的蛋白结合率：
-
高蛋白结合率药物（大于70%）
两性霉素B、卡泊芬净、头孢唑林、头孢哌酮、头孢西丁、头孢曲松、克林霉素、达托霉素、 红霉素、伊曲康唑、 林可霉素、泊沙康唑、利福平、替考拉宁、替加环素
两性霉素B（90％）阿尼芬净（>99％）卡泊芬净（97％） 头孢唑林（75-85％）头孢哌酮（90％）头孢西丁（80-50％） 头孢曲松（85-95％）克林霉素（90%结合于α-酸性糖蛋白） 氟沙西林（94%）达巴万星（93％）达托霉素（90－93％，对酸性糖30％） 双氯西林（97％）强力霉素（93％）二甲酚（85－95％） 红霉素（73-81％）法罗培南（96-99％）氟吡西林（95％）夫西地酸（95-97％） Iclaprim（，艾拉普林（93％）伊曲康唑（99.8%) 林可霉素（80-90％）米诺环素（75％）纳夫西林（90％） 奥西西林（93％）泊沙康唑（>97%） 利福平（80％）磺胺异恶唑（92％）替考拉宁（90-95％） 泰拉康宁（92-94％）替加环素（71-89％）
-
中等蛋白结合率药物（30%-70%）
阿奇霉素（7-51%）、氨曲南（60%）、头孢噻肟（40%）、头孢呋辛（33-50％）、克拉霉素（42-50%）、氯霉素（60%）、左氧氟沙星（50%）利奈唑胺（31%）、莫西沙星（30-50%）、呋喃妥因（40%）、苄星青霉素（65%）、青霉素（65%）、哌拉西林（30%）、万古霉素（30-60%）、伏立康唑（58%）
阿奇霉素（7-51%）氨曲南（60%） 头孢噻肟（40%）头孢呋辛（33-50％）头孢噻吩（55-75％）环丙沙星（20-40％）克拉霉素（42-50%）氯霉素（60%）左氧氟沙星（50%）利奈唑胺（31%）莫西沙星（30-50%）呋喃妥因（40%）苄星青霉素（65%）青霉素（65%）哌拉西林（30%）磺胺甲恶唑（68%）普卡西林（55%）甲氧苄啶（45%）万古霉素（30-60%）伏立康唑（58%）
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低蛋白结合率药物（小于30%）
阿米卡星（0-11%）阿莫西林（17-20%）氨苄青霉素（15-25%）头孢吡肟（16-19%）头孢他啶（17%）*多粘菌素E（<10%) 乙胺丁醇（20-30%）氟康唑（11-12%）磷霉素（0%）庆大霉素（<30%)亚胺培南（20%）异烟肼（0-10%）美罗培南（2%）甲硝唑（<20%）诺氟沙星（10-15%）多粘菌素B（<10%）妥布霉素（<30%)
阿米卡星（0-11%）阿莫西林（17-20%）氨苄青霉素（15-25%）头孢吡肟（16-19%）头孢他啶（17%）头孢匹罗（22%）头孢匹罗（9%）多粘菌素E（<10%) 多西平（8%）乙胺丁醇（20-30%）氟康唑（11-12%）磷霉素（0%）庆大霉素（<30%)亚胺培南（20%）异烟肼（0-10%）美罗培南（2%）甲硝唑（<20%）诺氟沙星（10-15%）多粘菌素B（<10%）妥布霉素（<30%)喹诺酮/达福普汀（11-26%）
