一般情况：患者16岁，女，初三学生，休学8个月，身高160cm，体重50kg，BMI 19.5kg/m2。
主诉：失眠1年余，想知道自己是什么病，怎么治疗
现病史: 从小就怕黑、胆子小，一个人在房间不敢上厕所，有人陪才能去。1年级上学的时候，父母做生意比较忙，安排患者上了寄宿制的补习班，除了寒暑假都在学校学习。宿舍中有6-7位高年级同学总是抢患者的零食吃，患者告诉老师后，老师将零食代为保管，这令其他的同学非常生气，经常团结在一起用很难听的话辱骂患者，晚上从患者的床上经过用脚踩患者，令患者非常伤心，情绪差，经常痛哭，又不知道向谁求助，感无助。这个状态一直持续到上2年级以后，不再寄宿在学校，而欺负患者的同学不与患者在一个班级，所以很少见面，偶尔见到的时候会想起原来的事情会非常紧张、情绪低落，但基本可以控制，患者状态逐渐恢复。这段时间患者父母经常开始频繁的吵架、摔东西，令患者感觉到非常害怕，有时会在父母吵架的时候一个人躲起来。5年级的时候受到邻居性侵（详情患者不愿叙述），令患者感到非常痛苦，每天都会被迫持续想起这件事情，情绪非常差，持续近1年后搬家，症状逐渐减轻，但是一直会非常排斥中年男性，见到中年男性会远离，拒绝接触，也避免与男性单独相处。和朋友聊天谈及到校园霸凌相关问题时就会立刻把话题转移开。
上了初中以后学习压力加大，初二之后母亲开始对患者学习成绩、生活管理严格，表示希望患者要以第一名作为目标学习，吃饭慢了也会催促，还会翻看患者手机，经常与患者进行吵架，频繁爆发冲突，母亲生气的时候还对患者说“没有人会喜欢你的”，令患者非常难受。患者在情绪低落的时候会出现自伤行为，一开始使用圆规划手腕、手臂，之后换用美工刀、买手术刀割手臂上的皮肤，有时候也会割大腿。还打算自杀，把自杀的想法告诉母亲后，母亲非常生气打了患者。患者同时开始频繁想起以前被人欺负和经历性侵的事情，晚上想的更多，一想到就非常烦躁痛苦。经常吃不下东西，失眠，晚上睡不着觉，经常自卑、自责，于此同时白天上课也开始没办法集中注意力，经常发呆或者控制不住想事情，大多是被人欺负和经历性侵的事情，也会有以前经历过不好的事情。今年3月的时候办理休学在家后，每天在家发呆或玩手机。其后上述症状有所加重，在学校的时候会有同学朋友安慰自己，休学以后和同学基本断了联系，以前相处比较好的同学也出现了矛盾，不知道如何与人相处，很想交朋友但总是做不到，总是受到别人的疏远。休学至今很想回学校，回到集体中。失眠加重，常一晚上睡不着觉，早上才开始睡。自伤自杀行为增多，每隔3-4天就会用刀子划自己，多次尝试自杀，大多是在与父母发生争吵后，坐在楼边上打算跳楼被家人拉下来。一次服用10片喹硫平后被家人送往医院输液后好转。1周前失眠无法入睡，服用44片喹硫平后被家人送去医院洗胃。药物治疗：家属年初带其就诊当地医院，予奥氮平、氟西汀（具体剂量不详）、来士普最大量20mg/日（余药无法回忆）治疗，效果欠佳。后换用喹硫平最大量600mg/日、利培酮1mg/日至今。喹硫平加量后睡眠有明显改善。近1个月饮食量总体偏少，但有时不规律会通过大量进食缓解焦虑，有时也会没有食欲减少进食，否认催吐或限制性进食行为。夜睡较前略有改善，每天晚上11点睡到上午9点，但多梦易醒，白天精力略差。小便正常，偶有便秘。
既往史：既往体检，否认食物药物过敏史。
个人史：同胞二人，一兄年长10岁。足月顺产，母乳喂养，自幼发育同正常儿童，1岁的时候因为父母做生意比较忙，当时母亲经常外出，父亲不愿意照顾孩子，认为影响自己赚钱，遂将孩子寄养在大姨家中，期间患者可与同龄人正常交流相处。2岁后母亲将患者接回家，但因为父母工作比较忙，经常把孩子一个人留在家里，日常生活照顾欠略有不足，晚上父母很晚才回家，孩子多已入睡。上幼儿园时候孩子一开始会哭闹，后逐渐好转。幼儿园期间与同龄人相处和睦。适龄上学，学习成绩优异，保持在全班前5名，升入初中后开始初一的时候考试排全县前100名（共7000-8000人），初二之后成绩逐渐下降。小学的时候交了几个朋友，现在保持联系的较少，初中之后朋友很少，也感觉不会与同龄人相处。与哥哥见面较少，但关系比较融洽。初中期间父母经常当孩子面激烈争吵冲突，初二开始母亲对患者各方面管教严格，多次与孩子发生冲突。兴趣爱好就少，以前喜欢骑单车。
月经史：11岁月经初潮，既往月经规律，行经6-7天，周期28-30天，近1年开始不规律，有时停经3-4个月，末次月经10月14日。
家族史：弟弟：研究生毕业，小的时候父母争吵比较少，成长环境较为和睦，后从事IT行业，做VR相关产品，性格较为随和，与患者或其他人关系较好。母亲：高中学历，一开始与丈夫做电器修理，孩子2岁以后觉得做灯具比较赚钱，开始从事灯具生产工作，性格比较急躁、爱焦虑，小的时候胆小怕黑，现在好一些，不善与人交往，朋友少。在孩子上初中以后与丈夫争吵比较多，频繁发生冲突，也会对孩子的学习、生活方面管理比较多。常父亲：初中学历，和妻子一起做电器修理、后转行做灯具，性格暴躁、容易冲动，性子急，经常与人发生冲突。要求其他人和事情都要顺着自己，否则就要发脾气。大姨：性格急躁、话多。外婆：农民，比较爱发脾气，道德感强，对子女要求高，要求子女都要遵守道德规范。外公：农民，比较随和，对家里各方面事情都很少操心。爷爷：农民，性格特点不详，再一次摔倒受伤后过世。奶奶：农民，比较爱焦虑，丈夫过世后自杀离世，具体情况不详。
【诊断与治疗】
概念化：从生物学的角度，父亲、母亲、大姨、外婆、奶奶都比较容易急躁、焦虑，情绪不稳定或者爱发脾气、对子女存在高要求、过度管理。容易出现焦虑、强迫以及冲动控制相关问题的后代；心理、社会学角度，患者从小经历校园霸凌、性侵、父母激烈争吵等创伤性事件，逐渐内化为自身情绪不稳定的性格特点和自卑、自责等不合理信念，未建立起有效的社会支持系统，亲密关系没有得到很好的发展，致使后续人际关系处理困难。虽然后续创伤事件一度影响略有减轻，但当患者升入初中之后，一方面对自身学业要求较高致使学习压力较大，另一方面母亲与自己发生了严重且频繁的冲突，其中使用了负性消极的言语对患者进行评价，加重了患者对自身的不认同，情绪问题逐渐加重，并在焦虑心境下反复思考包括创伤经历在内的经历过的不好的事情，休学后与母亲的冲突未见明显改善，又脱离学校，失去了原本就不多的来自同伴的情感支持，使患者情绪问题进一步加重。考虑诊断为：边缘型人格障碍，建议居家住院治疗。
生物治疗：喹硫平维持600mg/日，利培酮加量至2mg/日，以缓解焦虑、改善情绪，服药治疗期间进行常规化验、检查，包括血常规、血生化（肝功能、肾功能）、性激素、甲功、心电图检查。增强运动，制定每日运动计划，可选择感兴趣的单车等运动。督促患者规律生活，定量饮食，饮食结构均衡搭配，如果便秘加重及时给与对症治疗，注意躯体不良反应，防自伤自杀。进行光照治疗改善睡眠。
心理咨询：疾病教育，讲解患者疾病的概念化，解释说明疾病性质，讲解疾病的成因、表现、治疗及预后；使用CBT矫正不正确认知，改善自卑自责相关信念，分析社交模式并给予社交技巧训练等相应指导，给予动机面询提高治疗依从性。延迟暴露、系统脱敏降低创伤性事件的影响。学习正念，缓解焦虑，应对各种压力。
社会学方面：患者目前病情不稳定，社会支持缺乏，父母应当在沟通过程中减少冲突，尊重、平等的方式与患者进行沟通交流，禁止暴力行为，父母之间也避免在孩子面前发生冲突。给孩子创造条件外出进行社交，社交活动中多予支持鼓励，帮助患者构建社会支持系统。待患者焦虑抑郁情绪改善后，或遵从患者本人意愿选择时间进行复学，复学后对自己学业上不要有过高要求，接纳目前状态，设定相对容易达成的目标和计划。
【总结】
此次《同道论道》的患者是一位在家休学的初三女生。患者小学时期，父母由于经商创业非常忙碌，没有时间和精力亲自照料患者，并且父母之间经常发生争吵。因此，患者被寄养在老师家中，父母的初衷是希望老师既能照顾患者的生活又能指导患者的学习。不幸的是，老师的孩子已经长大离家，老师缺乏照顾小女孩的经验，患者没能得到正常家庭的温暖和安全感。另一方面，由于患者不善于人际交往，焦虑水平高，学习成绩不佳，所以经常遭受同学的霸凌，给患者造成了严重的创伤经历，甚至险遭性侵。
患者主诉当前的主要问题是：睡眠差、依赖药物，经常回忆起过去的创伤性经历，极度焦虑、悲伤，感到生活无趣，经常自残导致胳膊和大腿伤痕累累，偶有自杀行为（如曾过量服用药片），人际关系极差，时常采取回避的办法（如待在家里，不与人交往）。
纵观患者童年期遭遇的一系列创伤事件，以及患者自述的种种症状表现，尤其是人际关系问题，频繁自残、自杀的行为，身份认同问题等。那么，患者的上述症状究竟是发展出了创伤后应激障碍的表现，还是创伤经历叠加起来导致了边缘型人格障碍？
根据访谈中收集到的信息可以发现：第一，患者的睡眠障碍属于睡眠时相延迟，而不是做噩梦、半夜惊醒。第二，患者的身份认同出现问题，如经常把头发染成非自然的颜色，对自己的体重敏感，对身材不满意，总担心长胖，频繁自残乃至自杀。第三，患者的人际关系差，朋友极少。第四，患者不愿意出门，究其原因是不知道如何与人交往，对自己缺乏信心，担心自己表现不好而遭受他人的指责，即一种回避社交的表现，而不是害怕出门后遇到创伤提示（如与创伤类似的场景等）。可见，上述几个方面的表现都不是PTSD的典型症状，而是创伤导致患者形成了边缘型人格障碍，这是该案例鉴别诊断的关键之处。
综上所述，访谈过程中必须根据疾病的核心特征才能进行有效的鉴别诊断，针对此患者的鉴别诊断的关键是掌握创伤后应激障碍和边缘型人格障碍这两种疾病的核心特征并据此加以鉴别。边缘型人格障碍的本质是人际关系障碍，而创伤后应激障碍的睡眠问题、噩梦主题、回避行为都与患者的创伤直接相关。两者都属于神经症，与焦虑有关的症状，以及与创伤有关的症状，很可能在这两种疾病中有部分的重叠，因此不能只凭症状做出诊断，否则就非常容易误诊。此外，如果再考虑到精神动力学和家庭动力学作为第三个维度，则能更好地进行鉴别。
明确诊断之后，需要构建针对该患者的综合性治疗方案，包括如下要点：第一，药物治疗，患者服用喹硫平有助于睡眠，但利培酮效果不良，因而考虑增加喹硫平的剂量以阻止患者的自残和自杀行为。如果喹硫平能够同时改善患者的睡眠自然最好；如果不能改善，可以再增加少量的米氮平。同时鼓励患者多做运动，以及通过光照治疗来改善其睡眠时相障碍。第二，心理咨询是患者边缘型人格障碍的治疗关键，可以综合使用DBT、动机面询、延迟暴露、系统脱敏、正念减压等疗法。第三，就社会学方面而言，患者目前正在休学，暂且不需要考虑学业上的压力，待患者接受一段时间治疗之后再加以解决。
