逻辑思维第432期 | 黑匣子思维
今天，咱们先讲两个故事。
一个发生在2005年3月，37岁的伊莱恩去医院做鼻窦手术。这是一个小手术，主刀的医生有30多年从业经验，麻醉师也有16年的工作经验，所以事先没人觉得这也会出什么问题。
可问题还真出现了——麻醉中伊莱恩突然停止了呼吸，主刀医生赶紧给伊莱恩戴所谓的“喉罩”，就是从喉咙中插入氧气管，可怎么插也插不进去。
试了几次，伊莱恩的情况比较危急了。这时可以切开气管，从脖子这儿把氧气管接进去。护士跟主刀大夫说：切气管的设备都已准备好了。
主刀大夫不甘心，说：让我再试试。
他又试了几次，还是不成功。这时抬头一看，坏了，时间已过了20分钟。再切开伊莱恩的气管，已经来不及了，因为缺氧时间太长，伊莱恩的大脑已遭破坏，成了植物人。
面对家属，主刀大夫非常抱歉地说：“对不起，我们尽力了，但医学不是万能的。”
家属还能说什么？只能接受结果，毕竟他也没参与抢救，过程如何，他也不知道。就算知道了，他又不懂医，如果他问医生为什么不早点切开气管，医生可以马上回怼：切气管有风险，万一期间患者死掉了呢？责任谁担？
所以多数人会像伊莱恩的家属一样，进了医院，一切听医生的。
这是一个故事，我们再讲另一个故事。
1978年12月，美国联合航空公司173号航班从纽约起飞，要在波特兰市降落。
降落前，在放起落架时，飞机突然一声巨响，发生剧烈震动，指示灯显示，前起落架没放下。机长反应很快，马上把飞机拉起来，一边在在机场上空盘旋，一边想办法。
机械师提醒他说，飞机只剩5%的油了。机长很有经验，说5%的油至少还能飞15分钟，当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。其实对机长这样的老手来说，起落架不放下，他也照样能安全降落，但他不想冒险。
飞机不断盘旋，机长不断想办法，正琢磨呢，一看表：坏了，15分钟时间到了。
结果飞机坠毁了，好在机长技术够高，实施了迫降，只有10人遇难，但这也是一次重大空难。
这两桩意外事件发生在不同领域，但有很多共同点，比如都是老手翻车，都属低概率事件，从专业角度看，很难说主刀大夫与机长的选择是错的。
但两桩事件有一个最大的不同点，那就是：航空业有强制规定，所有飞机上必须背上两个黑匣子，它会将全部操作过程记录下来，而手术室则没有这个规定。
通过对173号航班的黑匣子分析，专家们发现一个重大问题：人在紧急状态下，会感到时间变慢，操作者觉得时间足够，可事实上时间已经耗尽。
这不是操作者的问题，这是人性的缺陷，靠训练之类恐怕也解决不了。所以航空公司为此专门设计了一个“四步提醒制度”。
如果套用到第一个案例的手术室中，即：
第一步是提醒，护士对主刀医生说：“有没有别的解决方案？”；
第二步是提警报，“病人状况恶化，也许该实施气管切开术”；
第三步是挑战，“再不切开气管，病人会死亡”；
第四步是严重警告，“我要叫急救队来切开气管了”。
在手术室，主刀大夫是权威，在驾驶舱，机长是权威，下属只敢委婉地提出建议，但主刀大夫与机长都是人，都有人性的缺陷，所以才要设计一套制度，防止意外事故的发生。
反思一下，如果没有黑匣子，这个“四步提醒制度”可能被提出来吗？恐怕不容易。
现代社会发展太快，远远超越了我们本能的进化速度，我们的本能原是为适应丛林生活而准备的，面对高科技环境，我们很可能丧失洞察力。在很多情况下，我们的直觉其实是不太可靠的。
既然直觉不可靠，那就只能依靠工具。
1912年时，全美国空军只有14名飞行员，8人死于空难，当时还没有空战，就是正常地飞行，结果死亡率超过总数一半。早期美国航空学校学员的死亡率一般能达到25%。可如今全球每年因空难死亡人数不过三四百人，每百万人中只占0.23。
可医疗事故呢？据估计，美国每年会有100万患者因错误诊疗受到伤害，12万人因此死亡。这等于平均每天都发生了一起大型空难。
航空业为什么能有效地减少事故率？因为通过黑匣子，总结出大量经验教训，并通过几千条规程贯彻到具体操作中。自1978年的173航班后，再没有民航客机因机长忘了油料耗尽而坠毁，这就是进步。
当然，能不能将医疗和航空简单类比？可不可以在手术室中也安个黑匣子？我回答不了这些专业问题，不如交给专家去讨论。我想提醒的只是：对现代人来说，黑匣子是非常重要的，我们应该拥有黑匣子思维。
黑匣子为什么这么重要？因为它能让我们免于黑暗球场效应。
大家可能都打过篮球，刚开始怎么也投不准，可你会慢慢调整投篮的角度、力道，经过一番训练，你可能就成高手了。可是你想想，如果你在一个黑暗的球场中投篮，什么也看不见，投出球去，自己都不知道离篮筐多远，那么你就算练上10年，该多臭还是多臭。
事实证明，没有参照系，不经试错，我们就不可能取得任何进步。
检讨错误、反省自己，这是理性给予人类的最好礼物，所以作为人，我们应该珍惜每一次错误，并主动建立一个光明球场，通过清晰的参照系，不断修正自己的行为。
那对于我们企业来说，我们的企业有黑匣子吗？我们有黑匣子思维吗？其实我们的企业全面风险管理体系就是我们的黑匣子，风险管理思维就是黑匣子思维。风险管理体系能帮助企业弥补人性的缺陷，帮助企业设计一套有效的体系、制度，提供有效的工具和方法，防止意外事故的发生，将未来的不确定性对企业目标的影响控制在可测、可控和可承受的范围，让你的企业持续稳定的发展。
