尊敬且亲爱的医生您好:
我是即将临产的产妇董娟，我的丈夫叫苏帅强，非常荣幸可以在贵医院分娩，我们也相信您和这所医院，是我们最信任最放心的选择。
分娩前我和丈夫也了解过一些关于生孩子的知识，包括期间可能出现的一些不确定的因素，经过仔细考虑和商量，我们期待以温柔且自然的方式迎接宝宝的降生。我们大概了解了生产过程中的各种不确定因素，也可能改变分娩计划，如果这样，到时也希望得到您的理解和支持。
虽然我们期待完全自然的分娩，但如果有特殊医疗情况出现，我们相信您会明确解释当时的情况和需要采用的医疗手段，在这样的状况下，请您放心，我们会充分配合。
如果没有特殊情况出现，我们衷心的期望您能支持完全自然分娩的计划，也请尽可能让或许会参与生产的助产人员都了解这份计划，衷心感谢您!
我们也了解医院接生和助产医生的辛苦，工作量很大。但是每个宝宝的出生都是唯一，所以特别感谢宝宝的出生能遇到您。
待产
1.希望助产士或则护士可以多对我说鼓励积极正面的话:例如:再坚持一下，相信你一定可以顺利自然分娩。我不希望被催生，被批评。
2.希望你们给我一些时间和耐心让我尝试无药物干预的自然分娩，温柔分娩。我不愿意使用催产、无痛等医疗干预；希望是自然破水而不人工破水，除非危机到我和宝宝的安全，可以选择以上。
3.我希望可以间歇性胎心监护，临产开指时候可以随意走动，随意改变姿势，尝试自由体位分娩，不用一直躺在床上。
4.为了不打扰自然发动的节奏，请减少内敛的次数
5.如果宝宝需要更适合的胎位顺产，请先使用自然的手段来调整。
6.请在使用任何医疗干预措施之前告知和讨论
生产
1.希望是女医生在产房，除了我丈夫，不希望其他男性在产房
2.允许选择和变换生产姿势
3.我想使用呼吸和使劲和宝宝配合把孩子生出来，不希望我的孩子以任何方式拉出来，除非有医学指征，我不希望使用产钳和胎头吸引术。
4.除非情况紧急危机我和宝宝生命安全，我不希望侧切。比起侧切我更希望自然的撕裂。侧切前请清晰告知并且局部麻醉。并且在麻醉后修复裂伤或缝合侧切。
5.请允许等待至少30分钟等待胎盘自然勉出，并使用自然的刺激方式。如果可能我不希望常规使用催产素勉出胎盘，胎盘娩出后我希望看一下胎盘。
刨宫产
1.除非是绝对的需要，我想尽量避免剖宫产。
2.如果剖宫产是指征是明显的，我愿意被完全告知并参与决定。我们希望麻醉产生效果以后插入尿管，不希望在手术前有麻醉没有发挥效果的区域。
3.如果要求做剖宫产，我希望我的丈夫一直陪伴我度过手术。
4.如果有可能，我希望孩子一出生就马上开始母乳喂养。
孩子出生后
1.我希望脐带在它不再搏动后钳住和剪断(或者是孩子出生三分钟后剪断)(有可靠研究表明脐带早切可能会导致幼儿贫血，孤独症，脑出血以及精神损伤)。
2.我希望我的丈夫剪断脐带。
3.除非有明显的指征，我想避免常规操作的吸婴儿的鼻子和嘴。
2.我希望在胎盘排出和缝合时我能够抱着孩子。我希望抱着婴儿，肌肤贴着肌肤，帮助婴儿保持正常体温。
3.请延后做眼部的处理(不用硝酸银),可以等我们顺利的度过产后几个小时以后，在我面前给孩子进行检查和处理。(包括量身高体重洗澡)
4.我计划生产后抱着婴儿，检查评估孩子就在我的肚子上。我们俩需要用暖和的毯子裹着。除非有特殊情况，孩子必须抱走接受治疗，我的丈夫一定要始终陪着孩子。比起把他放在暖灯下，我更愿意自己抱着孩子。
5.我希望一生完孩子就要尽快开始母乳喂养孩子。放在我胸前让他自主寻乳吸吮。
6.我希望给孩子口服的维他命K，不要针剂的。
产后
1.除非有医疗原因，我不希望孩子与我分开。我愿意孩子一直就呆在我的房间。除非有医疗需求。
关于母乳喂养
1.我计划一生完孩子就要在最短的时间内开始母乳喂养孩子。
2.我不希望孩子使用任何的安抚奶嘴, 或者是奶瓶(包括葡萄糖水和普通白水)。
