性癖症的病因很大部分仍属末知。显然地，在选择成为性癖症，以及性行为的底层意义上，心理议题扮演重要角色。精神分析的理解已大大地照亮性倒错者心灵中黑暗的幽深角落。然而，我们必须恰如其分而审慎地说，精神动力模式可以闸明性倒错的意义，却不必然建构出明确的病因(Person 1986)。

对性倒错的古典概念，深深地奠基于驱力理论(drive theory）。佛洛伊德（ 1905/1953）相信这些疾患说明了本能 (instinct)和客体（object）是如何彼此分离的：「性本能很有可能在一开始就是独立于其客体的。」（p.148）再者，有一部分他是借由和精神官能症相比较来定义性倒错。在精神官能症，症状代表被潜抑的性倒错幻想之变形；而在性倒错，这些幻想浮现于意识，直接表现为自我协调的、愉悦的行为。因此，佛洛伊德将精神官能症描述为性倒错的相反面：精神官能性症状是去性化的 (desexual-iized）性倒错幻想。在古典观点里，性倒错是固着或退化到婴儿形式的性，持续存留到成人生活中 ( Fenichel 1945; Sachs 1986）。一些婴儿期的残余经验被保留在意识里，在换置（displacement）所有婴儿性特质的历程中成为媒介。性倒错行为成为固着且仪式化的程序，变成是达到生殖器性高潮的唯一途径。按照古典论述(Fenichel 1945)，阉割焦虑是造成一般生殖器达不到性高潮的主要原因，因此，性倒错的功能是为了否认阉割（因为绝大部分性癖症的病患是男性，此处的论述假定是男性）。

佛洛伊德（1905/1953）察觉到性倒错的复杂性是多层次的。比如说，他提到，窥淫癖（voycurism）和露阴癖 （exhibicionism）的无意识决定因子不可胜数，而这两者是一体两面。在他的临床工作中，他观察到，任何「主动的」性倒错总是伴随着「被动的」相对物。在此推论下，性虐待狂(sadism）有其受虐癖（masochism）的内在，而窥淫癖者则有无意识的暴露欲望。

新近的精神分析研究者已获致结论，单是驱力理论，尚不足以解释绝大部分在临床上所见的性倒错幻想及行为，而且，在全盘理解性癖症时，性倒错当中的关系层面 （relational aspects )，占有关键性的角色( McDougall 1980, 1986; Mitchell 1988）。根据史托勒（1975,1985），性倒错的本质是将「童年期创伤转化为成人之胜利」(Stoller 1975,p. 4）。病患幻想要报复他们父母所造成的童年期创伤，并被这些幻想所驱动。他们报复的方法是经由性倒错行为或幻想，以差辱他们的伴侣、视其伴侣为非人。波纳（Bergner 2002）观察那些在性方面有强迫性 ( sexually compulsive)的个体，他们典型的偏爱场景，是源自孩童时期被贬抑的经验。这类个体的性兴奋幻想，是为了从早年被贬抑的经验中复原，而达到自我救赎。不幸的是，如此高标准的盘算终究是不可能达成的，因为真实的关系相形见绌。因此，超越屈辱的欲望，终究不能如愿。

性倒错行为也可以是一种逃脱，以逃离与客体的关连（Mitchell 1988)。许多有性癖症的人，未能与他们内在的母亲表征完全地分离并个体化。因此，他们感觉到作为一个独立个人的自我认同，持续不断地受到威胁，此威胁来自于害怕被内在或外在客体所融合或吞噬。性，则是他们彰显独立的一个面向。相对于史托勒（1975，1985）视性癖症为羞辱欲望的表现，米契尔(Mitchell 1988）的理解则是视性倒错为对专横的内在母亲角色的反叛。性癖症病患将性欲付诸行动之后所获得的慰藉，其中一个面向，即是在内心里感受到战胜了掌控一切的母亲。

麦克多葛（1986）则提到新性特质之其他的客体关系意涵。她倡议，我们对父母亲的认同和反认同形成一复杂的基质，而性行为从这个基质衍生出来。父母亲无意识的性欲望和冲突构成一出无意识心理剧，而每个小孩都涉人其中。因此，父母亲的脚本设定了新性特质的必然性，而这脚本亦被小孩所内化。麦克多葛的观点是，偏差性行为有部分的作用是，借由把父母亲「撰写」的无意识剧码付诸实践，保护内射的客体免于遭受病患的攻击。

寇哈特（Kohut 1971, 1977）从自体心理学的观点来看性倒错的功能。在他的观念里，性倒错行为是在缺乏他人提供同理性的自体客体回应（selfobject responses ）下，孤注一掷地渴望恢复自体的统整性（inregrity）和凝聚性（cohesiveness )。当遭受被抛弃或分离的威胁时，性行为或性幻想可以帮助病患觉得自己还活着，而且感到完整。在心理治疗或精神分析的过程中所出现的性倒错行为，可视为对治疗师同理失败的反应，导致治疗师与病患之间所建立的自体一自体客体基质 (self-sclfobiect matrix）暂时瓦解。在寇哈特的概念里（1977），性倒错之行为表现是次发的现象：「在初级心理单位（这初级心理单位坚决地要求自体客体与其同理结合〔cmpathy-merger ]） 碎裂之后，驱力是一解体之产物；透过病态的方式，亦即，如性倒错幻想或行为所示，驱力被用来企图挽回失去的融合体（也因此修复了自体）。」(p.128》

虽然麦克多葛（1986）并非自体心理学家，但她也注意到，在大部分的性倒错行为中，包含着对失去自我认同或失去自我感的极度恐惧。某些性行为或性对象变得像药物一样，病患以此来治疗内在的死亡感以及对自体瓦解（self-disintegration ） 的恐惧。

在这些病患身上，她观察到一个有缺陷的内化过程，阻碍了他们在童年使用过渡性客体来和母亲角色分离。

郭德堡(Goldberg 1995）扩展了自体心理学对性倒错的看法。他相信将所有事染上性的色彩是为了修补自体结构中的缺陷，此缺陷与面对、体验痛苦情绪状态时的无力感有关。他也将性倒错连结到人格当中「真我」（real me）和否认的部分两者间的垂直分裂，正是这否认的部分引发并扩大了性倒错行为。然而，哥柏格也强调，概括性地综论性癖症的精神动力主题亦不恰当，因为任何特定沾染性意味的场景，都可能涉及到各式各样的精神动力。

像米契尔、麦克多葛、寇哈特与郭德堡这些作者，开展了一条康庄大道，对性倒错有更为宽广的理解，更着墨于自体与客体内在表征的范畴，而不仅仅只是性。奥格登(Ogden1996）提出，病患建立了一种以性倒错来建立关系的模式，以逃离心死（psychological deadness ）的感受。他们演出一场戏，给予人一种假象，以为他们还真实地活着、仍存有性兴奋的力量，而非行将就木与空虚无边。帕森斯（Parsons 2000）注意到，性倒错行为根源于无法忍受另一个独立个体的「他者性」（ocherness），病患沉迷在性倒错的场景里，以作为一种防卫，而无须去体会他人是复杂的、真实的、与自己不同的个体。性倒错涉及一种与他人建立关系的模式，在这模式中，规避了与他人真诚的连结，而运用权力来诱惑、主幸或剥削另外一个个体，无法真正体认到亲密关系中的自我与他人。很多这样的病患在童年所经验到的亲密关系是危险或致命的，而终其一生都在避免亲密关系。那些追求婴儿化（infantilism）或成人婴儿症候群 (ad ult baby syndrome ）的人(Pate and Gabbard 2003），可能穿得像婴儿、包尿布，行为举止表现得好像他们是小孩子，期待可以因此胁迫别人扮演近乎母亲的角色，完全无视于他人之主体性。

传统的临床经验显示，性倒错罕见于女性。这个观点在近年来已有转变，根据实证研究和临床观察，显示性倒错幻想在女性身上其实很常见。在一个详尽的女性性倒错研究中，露易丝•卡普连 (Louise Kaplan 19g1）指出，相较于男性性倒错中明显的性特质，女性性倒错涉及更为细腻的动力学，因而临床工作者末能辨别出来。根源于女性性癖症者的性行为包含分离、遗弃与失落的无意识主题。举例而言，有些在孩童期曾被性虐待的女性，会采取一种夸张、样板的女性性感形象，设法报复男性，以消除自己不够女人的疑虑。

在考量个别性癖症的动力学之前，必须先强调，为何偏好某种性倒错幻想或行为，其原因仍不明。其次，不同的性癖症也经常并存于同一人身上。虽然传统观念认为性倒错者总是固著于某一种性癖，一项研究却显示，在561位为了性倒错而寻求评估与治疗的男性当中，仅有不到30%的个案（变性者除外）的偏差性行为局限在同一种性倒错上 （ Abel et al. 1988）。有些人会接连地从一种性癖症转移到另一种性癖症。在一项为期四十年的追踪报告中，勒内和莫尼 （Lchne and Money 2000）描述—位六十五岁男性年轻时沉浸在性癖症的异性装扮行为（cross-dressing）中，随后他转变成恋童癖，最后演变成长期的婴儿化。

在性癖症者身上，可以呈现各种不同的精神科诊断及不同程度的人格结构。譬如，在精神病患者、人格疾患患者，及相对而言较健全的或是精神官能症患者身上，都曾观察到性倒错。多样化的性倒错特质 (polymorphous perverse sexualicy ） 在边缘性人格结构患者身上相当常见 （Kernberg 1975）。涉及公然对他人施行残暴行为的性癖症，在反社会性人格疾患患者身上经常发生。因此，对任一涉及倒错性行为的个别患者，要了解其精神动力，意味着要周详地了解性倒错与患者本身性格结构之间的交互作用。

举例而言，一位精神官能性的患者，可能借助性倒错行为来增强性能力，相较之下，一个接近精神病边缘的患者，却用相同的行为，来抵抗自我消散的感受(Person 1986)。

露阴癖与窥淫癖

借由将生殖器暴露于陌生女子或女孩面前，露阴癖者消除了自身被阉割的疑虑(Fenichel 1945; Freud 1905/1953)。此行为所引发的惊吓反应，有助他处理阉割焦虑，并赋予一种凌驾异性的权力感。史托勒（1985）指出，露阴癖者的暴露举动，通常紧接于感觉被羞辱的情境之后，且绝大多数是栽在女性手里。随后，露阴癖者转而靠着惊吓陌生女性，对此羞辱进行报复。再者，展示生殖器亦使此男性重获一些价值感及正向的男性认同感。这类男性经常对自身的男子气概有很深的不安全感。史托勒（1985）注意到，阎割焦虑尚不足以完全描绘出暴露行为的动机。在他的观点，露阴癖者所经验到的威胁“最好是以认同的角度来理解；

因为被羞辱是关乎『存在焦虑”，是对核心性别认同的威胁。”(p.20）露阴癖者经常觉得他们对家中任何人都毫无影响力，因此他们诉诸极端的方法以获取注意( Mitchell 1988)，因此露阴癖者的行止，可被视为一种逆转童年创伤情境的意图。

露阴癖的另一面一—窥淫癖，同样涉及侵犯陌生女性的隐私，是对女性性别的攻击，但也是私密的胜利。费尼切尔（Fenichel 1945）将窥淫癖倾向连结到对儿童期原初场景（primalscene）的固着，在此场景，孩童目睹或偷听到父母亲性交。这个早期的创伤经验，会唤起孩童的阉割焦虑，进而引领他在长大成人之后，仍一次又一次重演这个场景，企图要主动克服这被动经验的创伤。费尼切尔办指出，观看当中具有攻击的成分，意欲直接摧毁女性的这股欲望会引起罪疚感，而观看可视为一种欲望的换置，以逃避这罪疚感。即便是那些没有变成明显窥淫癖倾向的病患，也会表现出常见的窥淫癖衍生物，诸如对观看的好奇与焦虑。有此病患甚至不太情愿瞄一眼治疗师的办公室，害怕他们的好奇会被视为具破坏性的，或是怕会看到不该看的东西。米契尔（1988）观察到，露阴癖与窥淫癖展现出所有性倒错的典型重要特质：“是一种在表面与深层、显而易见与暗地里的、唾手可得与深藏不露之间的辩证。”(p. 111)

虐待狂与受虐癖

那此需要虐待式幻想或行为以得到性满足的人，常常是无意识地企图扭转他们曾为身体虐待或性虐待受害者之儿时场景。透过将他们孩童时发生在他们身上的事，施加于他人身上，他们得以复仇，并同时克服幼时的创伤。史托勒（1991）发现，虐待狂与受虐癖俱乐部里那些奉行身体穿刺游戏的成员中，多数在孩童时都曾经住院过，且为了治疗他们的儿时疾病，曾不断地接受注射。需要被羞辱，甚至疼痛，以达到性快感的受虐癖患者，亦可能是在重现童年受虐的经验。费尼切尔（1945）相信，受虐癖患者是在进行某种牺牲一一接受一个“较轻的邪恶”以取代阉割。

他们也可能坚信他们应为自我矛盾的虐待幻想而受惩罚。在某些案例中，病患为了免于分离焦虑而屈服于虐待。他们经常深信虐待一受虐的关系是维系客体唯一可能的方式：虐待的关系总比完全没有关系来得好。

虐待与受虐的独特性，在于这两者是唯一被认可惯常出现于

两性的古典性倒错 （ Person 1986）。虽然刻板印象里受虐是与女性连在一起，然而，较温和的虐待与受虐幻想几乎普遍存在于每个人。男同性恋的性行为与女娼的报告甚至显示，男性的受虐性行为或许更普遍。受虐癖（masochism）这个词源自沙瑟一梅佐克（Sacher-Masoch）的名字，事实上，这位十九世纪的奥地利作家就是一位描绘男性性受虐的诗人。所有的性兴奋可能实际上都与攻击性愿望有关 (Sroller 1985）。

带着性压抑来求助于心理治疗或精神分析的病患，经常会表示高度的虐待幻想妨碍了他们与其他人在性方面的接触。

从关系的角度来看，性虐待狂经常源自一特殊的内在客体关系，在此关系中，吝于付出且疏远的客体，必须奋力克服阻抗，才能回应那相应的自体表征（Mitchell 1988）。相同地，屈服于受虐癖，或许也是在重演一种内在客体关系，在这客体关系中，客体只有在自体被羞辱时，才有所回应。

从自体心理学的观点，受虐行为是发狂般地、努力恢复活着的感觉或自体凝聚感。虽然明明看来是自毁行为，病患却视这种受虐为一种自我修复。史托罗洛等人 ( Stolorow et al. 1988）曾报告一名十九岁重度病患的治疗。这名病患要求治疗师打她，当治疗师持续探问为何她会希望治疗师这么做，她回应道： 身体的痛楚总好过心灵的死亡。”(p.506）若没有别人施予身体的痛楚及虐待，这名病患便觉得自己不存在、和任何人都不相干。作者注意到，受虐癖病人竭尽一生的力气以满足父母亲的需求，因此，他们自己的内在情感经验变得淡漠而难以触及，因为这已经在满足父母亲的同时被牺牲掉了。

利用网路的优势，自称为“BDSM”的个人或伴侣成立了相当活跃的社交组织。除了虐待与受虐，这几个缩写也指涉着奴役人惩戒 （bondage/discipline ）与支配/屈从（domination/submis-sion）的伴侣关系。有些人也许偏好被五花大绑或被约束，而有些人则主动寻求惩罚。通常，忍受痛苦被用来作为建立关系的一种模式。在某些配对中，屈从的人就是享受将权力交付给支配角色的伴侣，然后在生活的各个领域都言听计从，如此看来，痛苦或许不是受虐的主要目标。这些组织会订定一些规则，注重安全性和两方同意原则，譬如不可丢下伴侣单独一人，或当动作太过分了必须停止时，彼此要说清楚。大部分参与这种双方同意之配对关系的人并不会寻求精神科治疗。

恋物癖

恋物癖（ferishism）者为了达到性兴奋，需要使用无生命的物体，通常是一件女性内衣，或一只鞋子，或一个生殖器以外的身体部位。佛洛伊德起初认为恋物癖是源自阉割焦虑，被选来当作所恋之物的物体，在象征意义上，代表了“女性的阴茎”，这种换置帮助恋物癖者克服阉割焦虑。佛洛伊德的前提是，当男性觉察到女性生殖器的存在时，使他更加害怕失去自己的生殖器、变成一个女人。佛洛伊德认为这种无意识中的象征化，闸明了了尚属常见的恋物癖。据此推论，佛洛伊德发展出分裂自我(splitting ofthe ego）之概念 (Freud 1940/1964）一一有两组互相矛盾的念头，同时存在恋物癖者的内心：否认阉割却也肯定了阉割，而所恋之物则代表了两者。

虽然格陵那奎 （ Gireenacre 1970, 1979）也视阉割焦虑为理解恋物癖之中心思想，但她亦指出其源头是在更早的前生殖器期之困扰。在生命早期前几个月，慢性、创伤性的互动，对于形成恋物癖有相当作用，因为母一婴关系的严重问题，婴儿无法被母亲或过渡客体所安抚，为了要获得身体之完整感，婴儿因此需要一个所恋之物，一此“足以令人安心的、坚硬的、坚挺的、不会改变形状而且牛靠坚韧的”东西(Greenacre 1979，p. 102）。这些早期前生殖器期的困扰，稍后在男孩或成年男性再度关注于生殖器完整性时，会被再次活化。在本质上，格陵那奎认为所恋之物在功能上类似过渡客体。

寇哈特（1977）对恋物癖持类似之观点，只是以自体心理学之语汇表达。他描述一位男性病患童年生活的特色，即是母亲遥不可及所带来的创伤经验。这名病患以内裤作为所恋之物，以此作为遥不可及的自体客体之替代物。相对于母亲所带来的无助感，他对这个非人版本的自体客体可以全盘控制。因此，原本看来是对所恋之物有强烈的性需求，实际上是反应了丧失自体感所造成的严重焦虑 ( Mitchell 1988)。

更多晚近对恋物癖的论述，已把概念扩展到将恋物癖纳入一系列现象之范围里的一部分，此现象是赋予一个外在物体神奇的力量与幻象，借以控制焦虑 ( Nersessian 1998）。恋物癖也被扩展到无生命的物体之外，而且女性，一如男性，也同样有恋物癖。

与其说是企图将恋物癖连结到某个特定发展时期的焦虑，当代的论点更将焦点放在自我（ego）寻求一外在物体以掌控焦虑的需求。在一前瞻性追踪研究中，玛西和沙柏格 ( Massie and Szajnberg 1997）描绘一名迷恋残肢的恋物癖患者，这名三十岁男性回忆起他在五、六岁时，恋物癖是怎么开始的。个人史资料以及双亲和婴儿互动的影片纪录，伴随着病患自己的历史回顾，对恋物的演变提供了一个复杂且具启发性的观点。很显然地，有几个因素一起作用，包括与母亲及父亲之间不寻常地强烈的、会引发性兴奋的关系，容易产生强烈心理生理兴奋的倾向，自我安抚的困难，双亲对孩童心理世界过分警觉且高度敏感，以及在孩子三岁时有十周的时间失去父亲的早期经验。这个实际的创伤似乎促成了对分离焦虑的易感性。这种独特的恋物方式，即残肢之印象，也可能与一位照顾者有关。这名照顾者曾脚裹石膏，而小男孩总焦虑着石膏会“掉下来”。玛西与沙柏格推论，在这名个案中，恋物癖可能与一种内在的创伤后游戏 (intrapsychic posttraumatic play) 有关。

恋童癖

在所有性倒錯中，恋童癖（pedophilia）最容易引起治疗者的嫌恶与不屑。在满足其性欲的同时，恋童癖者也造成无辜孩童无可挽回的伤告。临床治疗者心中若有一些概念架构或精神动力式推论，在试图治疗此类病患时，较能维持一定程度的同理与理解。

根据古典观点（Fenichel 1945; Freud 1905/1953），恋童癖重现了一种自恋式客体选择 ( narcissistic object choice )，亦即恋童癖者将孩童视为他自己身为小孩时的映像（mirror image )。恋童癖者也被视为是无能、软弱的一群人，他们以孩童为性对象是因为小孩比较无法抵抗，也比成年伴侣引发较少的焦虑，因此让恋童癖者得以避免阉割焦虑。在临床实务上，很多恋童癖者有严重的人格疾患。一项针对 323人狱监禁的恋童癖者之研究(Raymond et al. 1999），发现60%有人格疾患：20%有自恋性人格疾患，22.5%有反社会性人格疾患。和青春期之前的孩童发生性行为，可以稳住恋童癖者脆弱的自尊。相同地，很多有着这类性倒错的人士会选择可以和孩童互动的职业，因为孩子们将他们理想化的反应，往往可帮助他们维持正面的自我观感。反之，恋童癖者也常理想化这些孩子；因此，与小孩的性行为亦涉及无意识中与理想客体融合之幻想，或者，修复出一个富于青春活力、理想化的自体。经由与儿童发生性关系，可以抵御年岁老去与死亡的焦虑。

当恋童行为发生在合并严重反社会特质的自恋性人格疾患，或是明显的精神病质性格结构（见第十七章）之一部分时，此行为之无意识决定因素可能与虐待狂之精神动力密切相关。对孩童之性征服乃是报复的工具，恋童癖者往往本身就是童年性侵害的受害者 (Fagan et al. 2005），就在他们从被动创伤转变成主动犯罪的过程中，伴随着胜利感与权力感。

某些恋童癖者的性行为仅限于与亲生或继养子女的乱伦关系，此时，权力与攻击也是他们所着重的。这些男性时常觉得不为妻子所爱，他们借着表现出一副受害者的模样，引发孩子想要担任照顾者角色的反应( Ganzarain and Buchele 19g0）。然而，在他们受难者表象的另一面，是对性伴侣的掌控感和权力感。这些乱伦的父亲往往对女性怀有极度的敌意，他们经常把阴茎当作报复女性的武器。有些人甚至承认，强烈的愤怒也会引发勃起(Ganzarain and Buchele 1990)。

恋童癖者通常可分为固着型或退化型 (Groth and Birnbaum 1979;McConagby 1998）。固着型恋童癖者，从青春期在性方面就被更为稚龄的人所吸引，而退化型恋童癖者通常在成年之后才如此。固着型恋童癖者一般而言是攻击男孩，而退化型恋童癖者多半是性侵犯女孩。那些侵犯女孩的人，典型的型态是在家中送行侵犯，成为乱伦关系的一部分，并倾向于只针对少数受害者。固着型恋童癖者把男孩当做性欲对象，倾向于有众多目标，并猎寻离家的男孩。因为退化型恋童癖者亦可被成年女性所吸引，其预后远优于锁定男孩的固着型恋童癖者。

针对恋童癖患者所拟定的整体治疗计划，必须考量到共病症的问题。儿童性骚扰者被证实有重度的精神病理 (Ahlmeyer et al.2003），焦虑疾患及轻郁症亦常见于恋童癖者，同时伴随广泛的性格病理。

扮异性癖

在扮异性癖（transvestism）中，男性病患穿着女性装扮、引发性兴奋，进而和异性性交或自慰。病患在着男装时，其行为举止是传统男性风范，但穿着女装时，就变得女性化起来。古典精神分析对装扮成异性的理解，涉及“阳具母亲 ”(phallic mother)这个概念。借由想像他的母亲拥有一个阴茎，即使不那么清晰可见，小男孩可以因此克服他的阉割焦虑，而装扮成异性的举动，即是对阳具母亲的认同( Fenichel 1945）。

在更为原始的层次，小男孩认同其母亲以避免分离焦虑。当察觉到他与母亲的生殖器有所差异时，会引发即将失去母亲的焦虑，因为他们是彼此分离的个体。临床经验显示，当扮异性癖者身著异性服装时，普遍会感受到与内在母性客体有某种程度的融合，而这可以安抚他们，免于失去内在抚慰母性之存在的危机。

这类男性经常是异性恋者，而且绝大多数适应良好。一项188名异性装扮（cross-dressing ） 男性的研究中(Brown et al. 1996），发现他们在性功能、人格与情绪闲扰之测验上和一般男性皆无差异。这些人极少寻求精神科治疗。另一方面，跨性 (transgender)和变性 （transsexual）男性比起异性装扮者有较多精神症状、较少性欲，且自我身体形象（body image）较差。虽然一般而言扮异性癖者自认为是异性恋男性，但有些人在中年时前来门诊，认为他们已成为变性者。这类个案不被认为是那种需要外科变性手术的真正变性人，因为变性与扮异性癖两者并存的情形极为罕见（Bower 2001 )。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）