认知疗法基础与应用

百日阅读第二十七天

【内容】P141-P145

这是第八章，将治疗会谈结构化时遇到的问题。

治疗师的认知

打断患者

帮助患者熟悉自己做为患者的角色

使患者投入治疗

增强治疗联盟

让我们带着以下问题来读这一部分内容：

01  如果咨询师对病人做出了正确的诊断，而且也设置了合理的治疗计划，但是在结构化会谈时仍然存在困难的话，需要做哪些检查？

02  新手治疗师或指导性弱的治疗师可能会对结构化、打断患者以及执行标准结构等抱哪些干扰性的认知？

03  当咨询师打断患者的时候，如果他不高兴了怎么办?

04  治疗师师如何帮助患者熟悉自己做为患者的角色？

05  如何应对患者对自己、对治疗或对治疗师持有功能不良的信念而不愿意预定治疗结构的？

06  如何确定你在坚持会谈结构时所遇到的困难，是因为帮助患者熟悉自己作为患者的角色出了问题，还是患者的不愿依从造成的呢？

【答案】

01  如果咨询师对病人做出了正确的诊断，而且也设置了合理的治疗计划，但是在结构化会谈时仍然存在困难的话，需要做哪些检查？

答：你是不是没有做到温和地打断患者，从而主导会谈？

你是不是没有做到帮助患者熟悉自己作为患者的角色?

    是不是没能有效地促使患者投入到治疗中去，或者没有建立一个牢固的治疗联盟?

02 新手治疗师或指导性弱的治疗师可能会对结构化、打断患者以及执行标准结构等抱哪些干扰性的认知？

答：“我做不到将会谈结构化。”

“（我的患者）不喜欢将会谈结构化。”

“她不能简洁明了地表达她自己。”

“如果我指导性太强的话，他会恼火的。”

“我不应该打断她。”

“他不会做家庭作业。

“如果我评估她的想法，她会觉得没有用。”

03  当咨询师打断患者的时候，如果他不高兴了怎么办?

答：如果他们没有主动地告诉你，你打断他们让他们感到难受，而你却注意到他们有消极情绪出现时，就问问他们那个时刻脑子里有什么样的想法。如果他们不能明确地说出他们的自动化思维，你可以把自己的假设告诉他们：“我不确定你是不是觉得我打断你的次数太多了？”一旦你确定打断成为了一个问题，就尽可能地去强化他们：“你能告诉我那个非常好。”然后为此道歉，简单地说：“对不起。”（道歉很有必要，因为你很显然错误估计了他们对打断所能忍受的程度。)接下来就要解决这个问题，例如，问问患者他们是不是希望在接下来的5~10分钟内，谈话不要被打断，要等到他们说完之后，治疗师再对他们所说的内容进行概括，并在总结之后说：“打断你是因为对我而言，真正理解发生在你身上的事情很重要。”

04 治疗师师如何帮助患者熟悉自己做为患者的角色？

答：初次接受认知行为治疗的患者，事先并不知道你需要他们每周都的状况，描述他们的情绪，还要以一种有效的方式设定议、不知道你会要求他们对重要问题的讨论做概括，也不知道你会他们做反馈，记住会谈的内容，每天坚持做家庭作业等。另外，必须要教给患者一些技巧，还要教会他们与你建立联系的新方式（对于那些曾经接受过其他类型治疗的患者来说），或他们与所遭遇的困难建立联系的新方式，这样他们才会采取一种更为客观的问题解决型的自我定位。因此，你需要经常地向患者描述每一个会谈要素，给患者提供有关会谈要素的原则，并用温和正确的反馈去监测每个会谈要素。

05  如何应对患者对自己、对治疗或对治疗师持有功能不良的信念而不愿意预定治疗结构的？

答：如果你相信这不会影响到治疗联盟，你可能会和患者确认他是不舒服的，但鼓励他们抱着尝试的心态来依从治疗。你也可能采取与之完全相反的策略，允许患者在治疗中占据主导地位，并且控制治疗的进程——但只是在最初阶段！不过，你会和大多数的患者进行协商，找到一个双方都满意的折中策略，你也会不断努力促使患者向着标准化的结构前进。

06  如何确定你在坚持会谈结构时所遇到的困难，是因为帮助患者熟悉自己作为患者的角色出了问题，还是患者的不愿依从造成的呢？

答：首先，你要通过更深入地对患者进行认知行为疗法模型的社会化和监测他们的言语及非言语反应来干预患者。如果仅仅是社会化出问题了，那么患者的反应就会是完全中性的（或许会稍有些自我责备），随后他们的依从性就变好了。当患者消极反应时，他们无疑是以一种消极的方式来看待你的要求，这时你需要灵活应对来访者的情绪。如果你以一种控制或要求的形式来强调治疗结构的话，可能也会遇到一些问题。如果你表现得非常傲慢，而患者又没有真诚地把这一信息反馈给你，你可能就不会知道你犯了这个错误。所以，回顾会谈录音是一件非常重要的事情，或者更好的方法是，有一个同伴、同事或者督导和你一起回顾会谈录音。这样，你就可以在下一次会谈时向患者道歉，从而补救这一问题：“我觉得我上周有些过于严厉了。对不起，我很想确认你对会谈进行的方式是否认可。”

【我的思考】

01 做为一名新手咨询师，我对于将咨询结构化和打断来访者是有很多的负性自动思维。这些自动思维基于对CBT知识掌握不够。虽然参加了两期的培训，自认为课堂上也是在积极的参与，但是做为CBT的初学者，其实还有大量的内容需要学习。这一次深入阅读专业书籍可以说对自己的关于咨询的负性思维有了一个彻底的评估，摒弃了一些诸如“我做不到结构化，我不应该打断”等，同时也对关于来访者的负性思维有了一个纠正，对于我咨询能力的提升是有很大帮助的。

02 打断来访者对我来说是有一些困难的。因为在我头脑中有一个“不能够打断来访者”的观念和对“破坏咨询关系”的担心。我的假设是“如果我打断的来访者就会破坏咨询关系。”在对观念挑战中，我会发现有时候不打断来访者让他们倾述，他们会觉得更加低落，他们会觉得没有得到帮助而脱落。咨询师也会觉得没有时间去完成既定计划。有时来访者会说不知道说些什么对咨询更有帮助。咨询关系中很重要的因素就是咨询师是否能帮助来访者，树立咨询师的权威。以上正反证据都说明温和的打断那些冗长的陈述，是对双方都是非常有利，今后咨询中我会注意这一点。

03 在咨询中，我常出现的问题就是自居，以为自己知道的来访者就应该知道。大多数来访者是第一次做咨询，他们并不知道咨询应该怎样做。治疗初期向来访者进行治疗结构的讲解是非常必要的。我看到本书示范的咨询中，每一步骤都会向来访者解释这样的做的好处，怎么去做。CBT是教会来访者做自己的咨询师的过程。在CBT的学习中，咨询师也慢慢地学习到批判性思维的模式，对自己的生活和工作，改变是非常巨大的，因为他不仅是说理的，而且也是解决问题，促进行动的方法。