重要概念
当我们对来访者进行评估时，我们就开始进行最初的心理动力学个案概念化了，从而帮助我们在治疗过程中选择适合的疗法，并引导我们决定采取何种治疗策略。
在长程心理动力治疗中，伴随着对来访者有了更多的了解，我们将持续不断地对所建立的个案假设进行修正，我们主要要了解以下几个方面信息：
• 来访者怎样看待生活中的自己
•新出现的有关来访者成长经历的信息
•在治疗过程中，来访者对我们做出了什么反应
个案概念化随时间改变
长程心理动力学治疗中最令人兴奋、满意的一个方面，是让我们随着时间的推移越来越了解来访者。一周又一周，我们通过来访者说什么、做什么来了解他们。我们得知他们如何对好消息与坏消息、兴奋与压力以及胜利与失败做出反应；认识到他们如何思考、如何感受，知道他们如何去爱、如何去恨。我们的治疗关系伴随着来访者成长，他们将把他们的生活更多地告诉我们，并且随着他们与我们之间加深的互相影响，我们可以进一步提出假设，来探讨他们如何发展无意识的幻想和冲突、关系模板、自体感以及依恋类型。当我们更加充分地了解了来访者以及他们的无意识想法和感觉，我们就可以利用这些信息去不断修正最初的个案假设。
在本章节我们会继续聚焦于心理动力学治疗的细节，进一步了解在长程治疗中，心理治疗师该如何逐步形成对来访者的全面理解。
初诊介绍
A 女士，34岁，离婚，有一个4岁的儿子，找到治疗师Z希望可以通过心理治疗帮助她减轻来自离婚的压力并建立新的关系。A女士是一个善于表达、热情、十分有风度的女士，她说，“我真的希望你可以帮助我。我终于准备再试一次，并且彻底解决这件事情”。她告诉治疗师Z，两年前，她发现前夫（B先生）曾经与一位同事有过暧昧关系，所以离婚了。而且，她的前夫具有易怒的倾向，她认为离开B先生的决定是正确的。但是她还提到，他们两人共同监护子女存在很多困难，因为她的前夫经常因工作而出差，即使B 先生很希望履行共同监护的义务，但是他往往会在最后一刻取消与儿子的见面。A女士认为她的儿子是“这个婚姻所带来的宝贝”，并且他看起来被保护得很好。
A 女士目前从事软件程序员的工作，并于近期刚被提拔，现在管理着大概十人的团队。她十分喜欢她的工作，“感谢我的工作，正是工作让我的人生完整。”
A 女士与她公司的C先生开始了一段新的恋情。虽然他依旧是已婚状态，但是他与他的夫人已经分开了，并且已经请了离婚律师。A女士认为，从很多方面而言，她与C的关系是一个进步。在她眼中，C先生比B更加宽容、更有思想，他会谈论他的感受，并且不会突然勃然大怒。A 女士很希望继续这段关系，但是C的前女友也在他们公司，并且她越来越对他们两人的友情感到焦虑。她发现，只要C提到这位女同事，自己就会变得很猜忌，并且评价说“我担心我会破坏掉这段关系”。
当治疗师Z问到她过去的精神病史时，她提到在二十岁出头的几年中，她很恣意放纵，但是“遇到我的丈夫后，这些就自然而然消失了”。
在治疗师Z与A女士的第一次面谈之后，他通过以下方式将A女上所表现出来的问题和模式概念化：
描述
问题
A 女士正在适应离婚的状态，她想不明白为什么自己当年想要和一个脾气那么坏的男人结婚。而且，在与新男友的交往中，她变得越来越猜疑。
模式
自我
A 女士对自己的能力的感知比较积极，特别是对她的工作。
但是，从她的关系而言，她缺乏安全感，并且自尊容易受到伤害。
关系
显而易见，关系是A 女士最大的问题。纵观她的生活，她选择了一个她并不完全信任的人，因此限制了她所能体会到的亲密、安全、相互依赖的程度。在婚姻中，她选择了一个被她形容为易怒、执拗的人。而现在，A 女士正在交往的男士还没有正式离婚，并且他与其他女士的友谊令她十分嫉妒。她在关系处理上的困难应该早于婚姻问题，因为她很疏远她的姐姐。
适应
A 女士反应迅速，并且有点冲动。她是一个情绪化、易于表达自己愤怒的人。在她易受伤害的时期（上大学，像一个小大人独自生活），她开始以行动化的方式处理自己的情绪（恣意放纵）。值得注意的是，与个人关系相比，她在工作中能够更有效地处理自己的情绪。
认知
A 女士的认知功能是她的优势。在学校中，她表现得很好，并在工作中发展了自己的优势。另外，她具有优秀的自省能力。
例如，她意识到自己对C的猜忌是非理性的，并且这很可能伤害到他们两人的关系。
工作和娱乐
A 女士拥有一份令她满意的工作，也做得很好。而且，她享受做孩子的母亲，并在生活与工作中找到了比较舒适的干衡。
基于此，治疗师Z在与A 女士的第一次面谈之后，向自己提出了一个关键问题：
为什么A女士几次选择交往的男性似乎都没有带来她所希望的亲密感？
治疗师Z假设，在这个模式下很可能还有更具启发意义的解释，他带着这个问题开始了第二次评估。
回顾成长经历
A 女士表示，她正常度过了发展的关键阶段，并在学校里表现得很好。在她的早期记忆中，母亲十分温暖和体贴。而在她的描述中，她的父亲是个控制者，并具有易怒的倾向，尤其是喝酒的时候，父亲有时甚至会对母亲实施暴力。A 女士说，在这些情况下，她自己就“关闭”了，而她的母亲“会尽最大的努力保护我，但是最后还是会对父亲妥协”
A 女士的父母现在仍然维持着婚姻，但是她觉得她的父亲很可能已经有了婚外恋。A 女士是三个姐妹中的老二，跟姐姐、妹妹都相差四岁。她提到在童年的时候，她们三个女孩的关系很亲密，并且她觉得她自己“是我父亲最喜欢的一个。这让我的姐姐很生气。我在学校中的表现比她好，而我父亲很看重这一点”。成年后，A 女士和她的姐姐曾经大吵一架。她说，“我的姐姐始终不同意我和B 交往，所以我不能忍受和她说话。”
A 女士提及自己有很多比较亲近的男性朋友，但是由于某些原因，她和女性朋友的关系都“不能长久”’。在认识她的丈夫之前，她曾经有两段比较重要的恋爱关系，她讲到，“他们都有一点像B—事实上，他们可能更糟糕。我似乎喜欢强势、有主见的男性，但是这终究不适合我。”
联系
在最开始的两次评估结束之后，治疗师Z整理了他对A女士心状态中最重要方面的记录和问题。在他所写的初步个案概念化中，他对此的思考如下：
当我描述A女士的问题和模式时，最突出的部分就是关系，这也是她存在很多困难的部分。她再三遇到让她变得猜忌的人。虽然她看起来正在朝正确的方向发展—与C的交往关系比与她前夫的好——但是，这种模式不断重复。她也具有很多长处—她拥有良好的工作经历，享受做一个母亲，并且是一个内省的人。
如何看待她的经历？看起来，她对母亲有安全依恋，但是从她的童年中期开始，一切好像都变得更复杂了。她受到父亲的喜爱，但在父母之间存在争执的情况下，她感到困惑，这似乎是一个矛盾点。也许她在处理三人关系上存在困难。我认为，可以采用冲突和防御的思路做出系统解释，将她的关系问题与她在童年中期遇到的困难联系起来。她在这一时期遇到的困难，导致了日后的恋爱关系中的问题。
治疗师Z利用这些要点进一步发展他对A女士的认识，并且写了如下的个案假设：
初步的心理动力学个案概念化
从A女士的自信以及对工作和养育子女的喜悦当中可以看出，她对自己具有很强烈的积极感受。但她的自尊在面对威胁时会变得脆弱，这在她与别人的关系中会凸显出来。比如，
A 女士不能忍受她姐姐的批评，因此中断了两人的联系。
最为重要的是，A 女士的大多数问题主要来源于亲密关系。
她意识到，她选择了一个非常像她父亲的男人结婚，并且她想知道她为什么会这样做。主要的麻烦在于，A 女士的关系通常牵涉到三个人（她自己、她的伴侣和竞争对手），这表示A女士与男性的关系问题与她在童年中期三人关系的问题相关。她的父亲喜欢她—但是喜欢自己的父亲对母亲实施暴力。因为她在潜意识中继续渴求父亲的欣赏，所以她会寻找像她父亲一样的男人。另外，父亲对母亲的暴力行为让她感到内疚，这会让她想要回避与女性的竞争关系，就像她与她姐姐以及其他女性朋友的关系。
运用个案概念化
治疗的开始
治疗师Z的初步个案概念化认为，A女士存在对三人关系处理方面的困难和由未解决的无意识冲突引发的竞争焦虑，因此治疗师Z决定进行一周两次的心理动力学治疗，或许移情的背景会激励来访者对无意识冲突进行更深层次的探索。治疗师Z告诉A女士：
离婚是你生活中的重大事件，并且我看得出来这件事让你重新思考了很多。我十分欣赏你注意到了你的关系中的模式，我认为，当你思考为什么自己倾向于和执拗、易怒的人交往时，其实你发现了一个很重要的问题。这也正是我们可以通过心理治疗一起尝试去解决的问题。你对于自己很了解，这对治疗过程将很有帮助。但是，我认为你有一些自己无法意识到的想法和感受，这引导着你的部分选择。在治疗过程中，我们会尝试尽可能了解你的大脑如何运作，以及你内心深处如何感受，从而了解是什么影响着你的决定和选择。我们可以通过你对自已、他人甚至是我的看法和感觉，了解你的内心世界。
A 女士开始了每周两次的心理治疗，在面谈中她能够谈论自己的事情，并且她对治疗很热情。当她开始治疗时，她较少谈到她的前夫，而更多地提及与C的关系。特别是她经常提到C的前女友，她担心C回去找前女友—尽管事实上C已经向她保证他和他的前女友之间不再有任何关系。另外，A女士承认自己已经开始检查C的电脑了，想寻找他和前女友联系的证据，但是到目前为止，她没有找到任何证据。
治疗几个月之后
治疗进行了几个月之后，治疗师Z开始留意，A女士的猜忌和竞争的情绪会如何显现在她对治疗师的移情中。他留意着A 女士好奇他生活中的其他人的线索，因为三人关系是她问题的核心。大概在治疗开始六个月之后，就在治疗师Z即将开始为期两周的休假之前，A女士做了这样的梦：
A 女士：这是一个冬天，周围都是雪。我敲响了一幢美丽房屋的大门，你打开了门！我说：“嗨，我来这里参加聚会。”你回答：“对不起，我想你记错了日子。”之后，我在背景中听到你的妻子喊“亲爱的，谁来了？”然后我觉得很糟糕，并且开始啜泣。然后梦就结束了。
治疗师Z考虑了他即将到来的休假的意义，并且想知道A女士是否在想象他离开后会和谁在一起，他说：
治疗师：我想知道我的离开是否对这个梦有所影响。是不是在梦中听到我妻子的声音时，有什么东西让你觉得伤心？
A 女士：不是的。是因为我把日期记错了。我十分的失望。我觉得我好像被推入了寒冷之中。
治疗师z的第一反应是，A女士还没完全准备好谈论她对他生活中重要人物有所猜忌的感觉。他想要继续询问A 女士对他妻子的感觉，但是注意到A女士提及“推入了寒冷之中”好像让她震惊。根据这一影响，他决定这么去问：
治疗师：什么东西把你推入了寒冷之中？这是不是让你想起了什么特别的事情？
A 女士：我觉得十分伤心。那个屋子让我想起我很小的时候曾经住过的一个屋子，那是在父亲工作遇到困难，我们搬到一个更小的房子之前。我记得在我大概五岁的时候，有一个冬天下了很多的雪，而且非常的冷，以致我们都无法出门了。没有任何事情可以做，我觉得十分孤独。
治疗师：孤独？
A女士：我不知道我是否告诉过你，我的母亲在我的小妹妹出生之后变得十分沮丧。这是因为她的母亲，也就是我从未见过的姥姥，在我妹妹出生前几个月去世了。现在没有人提过这件事，但是我想我的母亲甚至可能不得不去医院（她开始哭）。
治疗师：哇，听起来那段时光对于你和你的家庭十分难捱。
A 女士：是的，确实是，现在我开始怀疑，在那之后，我的母亲是否还和原来一样。
治疗师Z仔细考虑了A女士想起的这段人生经历。他又进一步回想了她最近几周讨论过的问题。他意识到，虽然起初她总是聚焦于对C和他前女友关系的猜忌上，但是现在A女士把焦点更多地放在一些细节上。例如，C多久回复她的信息，他们一周见几次面，以及他是否记得她生活中的细节。治疗师Z考虑到A女士在两人关系中的经历后，改变了他的个案假设。在接下来的面谈中，也就是Z去度假前的最后一次面谈，A女士一开始提到近期睡眠质量不好，并且这让她很焦虑。治疗师Z决定改变焦点，从而证实他的新想法：
治疗师：我想你的睡眠问题和你的焦虑是否可能与我即将离开两个星期有关？
A 女士：为什么无论如何你都要离开？没有你的时候我该做什么？我感觉好像我将要完全崩溃了。好像我们才刚刚开始，为什么现在你必须要离开？治疗师不是都应该为了来访者留在这里的吗？我以前认为你十分关心我，但是现在我不确定了。
治疗师：你懂的，我想知道的是，这些是否和我们上次的谈话有关，就是关于你母亲的抑郁和你离开母亲时的孤独。你当时一定是十分恐慌的。
A女士：嗯……也许吧。上次离开之后，我想了很多，我根本想不起那几年关于母亲的任何事情。你知道吗，我的儿子和我那时候差不多大，现在他十分需要我。我是怎样处理的呢？我总是陪伴着他，并且从来不会放下他去度假。
A 女士的反应证明了治疗师Z对A女士的新想法，他认为：
A 女士对我的反应以及她对我即将到来的假期的焦虑，似乎不是来源于猜忌及竞争感，而更多地是针对我对她一直以来的照顾。十分有趣的是，这次假期引出了她对母亲的早年记忆。无论是她这次的反应，还是这个新的信息，都表明我之前的想法太集中于她的三人关系问题，而没有注意到她与母亲早年的二人关系。我认为，她的早期关系并没有我想象得那么安全。我将再修正一下个案假设，并且利用依恋的理论将她的问题和模式与成长经历联系起来。她童年中期的关系似乎也有问题，但是在治疗过程中，关注于依恋可以更好地帮助我了解 A女士。
所以他重新修正了个案假设，如下：
根据后期治疗对个案概念化进行修正
从A女士的自信以及对工作和养育子女的喜悦当中可以看出，她对自己具有很强烈的积极感受。她的自尊面对威胁时会变得脆弱，这在与他人的关系中起到了关键作用。比如，A女士不能忍受她姐姐的批评，因此中断了两人的联系。最为重要的是，A 女士的大多数问题主要来源于亲密关系。这似乎可能与她的最初的关系中存在问题有关。她的母亲在她大概三四岁的时候开始抑郁，所以无法满足A女士的需要，甚至有一段时间的母女分离。这让她的依恋关系发展为焦虑型。这种依恋类型由她父亲的暴力和母亲对不幸的顺从混合而成。从此可知，A 女士在形成某些主要功能方面有困难，其中包括自我调节和调节外界影响的能力。作为一个成年人，她的关注/焦虑型的依恋类型让她无法忍受伴侣的离开，这导致她一直怀有对被抛弃的恐惧。另外，自我调节困难可能导致了她的恣意放纵，以及她冲动的行为。A女士童年中期的关系同样受到她依恋类型的影响——因为不能获得妈妈的感情，她可能对偏爱自己但又反复无常的父亲更加绝望。这使她很难认同自己的母亲，从而影响到她成年后与其他女性交往的能力。
运用修正后的个案概念化
治疗师乙告诉A 女士，现在正是她心理治疗过程中的一个重要阶段，虽然会比较辛苦，但是对她了解自己和她的关系十分有帮助。他为了让A女士放心，告诉她，在他离开去度假的期间，有另一个治疗师可以帮助她，并且他回来之后会继续讨论这些问题。A女士看起来平静一些了，并祝愿治疗师z假期愉快。
治疗师Z回来之后，他更加深入地聚焦于母亲抑郁期间A女士的发展情况。A女士表明，在那段时间，她曾经因为胃疼很多天没有去幼儿园，她留在家里和一直坐着不说话的母亲在一起。然后，A女士更多地谈到了她的婚姻，说“你知道吗，当他在家的时候，我会不停地问他话，我想这令他有些烦躁。如果他十分钟都没有回答，我会十分生气。”
治疗师Z帮助A 女士意识到她关系中的核心问题是当她的伴侣离开她的时候，她总是难以信任他。当A女士再次谈到C的时候，她发现她对C的前女友的情绪主要不是因猜忌和竞争，而更多地是希望获得C全心全意的关注。治疗师Z接着让A 女士了解到，这些都是她对她母亲的渴望的转移。随着时间的流逝，A女士尝试相信治疗师Z是关心她的，并且他确实会重新回来继续他们的工作。最后，这种想法转移到C身上，她也开始试图去相信他。这样，她和C获得了更加亲密、彼此更加满意的关系。
在所有这些情况下，个案概念化都是治疗师计划并开展治疗的核心。但是，来访者如何参与进去呢？什么时候我们可以跟来访者一起分享我们所建构的个案假设呢？这些正是下一章的主题。
节选自《心理动力学个案概念化》（美Dcborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry , Carolyn J. Douglas,Ruth L. Graver, Anna R. Schwartz 著，孙铃等译）
