2022-02-18

临证对“有汗用桂枝”的体会

“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这是指使用桂枝汤、麻黄汤而言。

《伤寒论》第16条在谈到无汗不可用桂枝汤时强调：“常须识此，勿令误也。”

自然，临证在辨识桂枝汤证、麻黄汤证时，有无汗出是很重要的指征之一。

在跟随冯世纶老师学习期问，见冯老问诊，非常重视患者的有无汗出。

而有无汗出，往往是冯老选用“麻黄剂”和“桂枝剂”的重要指征。

冯老在其著作中也明确指出：“这里要注意，太阳病根据汗出和无汗的症状特点，来判定表虚和表实，在治疗上形成宜用桂枝或麻黄系列药的关键。”（《解读张仲景医学》）

由“有汗用桂枝汤”延伸到“有汗用桂枝剂”，这一思维认识的转变，可为我们临床开一新的悟境。

今就临证，谈谈粗浅体会。

1.咳嗽有汗用桂枝剂病案1：冯某，女，42岁。2012年12月8日初诊。

咳嗽3月余，渐进性加重。咳嗽呈阵发性、连续性，有少许白痰，近咳嗽夜甚，影响睡眠。咽痒则咳，咳则伴气紧。

纳食尚可，食冷易胃脘不舒，大便日1次。口干，不喜多饮。平素易汗出，咳则有汗。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦。

证属表寒里饮。

治以温散寒饮为法，方用小青龙汤加减。

处方：炒杏仁12g，桂枝6g，生白芍6g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，姜半夏9g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2012年12月15日二诊：偶发咳嗽，较轻，不影响睡眠，周身舒适很多，余无明显不适。舌、脉同前。

上方去半夏加制附子（先煎）9g，7剂，水煎服。

药后痊愈。

分析：小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气”。

本案辨出“心下有水气”（即“寒饮”）较易，似乎不易辨出“伤寒表不解”。

但从服药后患者自诉“周身舒适很多”，反推服药前周身不适、不畅，当有“表不解”。

小青龙汤方中麻黄、桂枝并用，当为麻黄剂。“表不解”当为表实无汗。

而本案患者易汗、有汗，本不当用小青龙汤。

类似本案，咳、喘似小青龙汤证而症见有汗者，临证较为多见。

如取用小青龙汤，往往可致汗出增多而见乏力头昏；

如不取用小青龙汤，而用他方，往往取效极难。

冯老常说：中医临床是以方治 证。用不用麻黄剂、桂枝剂，取决于有没有麻黄证、桂枝证。

笔者思考，有汗用桂枝，如小青龙汤中去掉麻黄，即可由麻黄剂变为桂枝剂，即可用于有汗。

于是，笔者遇此证，每每用小青龙汤方去麻黄加炒杏仁。

2.汗多感冒用桂枝剂病案2：

李某，男，78岁，2011年11月13日初诊。

患者有糖尿病史30余年，高血压病史20余年，长期使用胰岛素、降血压药维持治疗。近2年精神欠佳，反复“感冒”，要求中医治疗。

诊见：少气懒言，体胖汗多，鼻流清涕，晚上口干、足热。舌质

淡暗，舌苔白润，脉沉细。

分析：本案症见少气懒言，脉见沉细，可辨为“但欲寐，脉沉细”之少阴病。

结合反复鼻流清涕，首先想到的第一个方证是麻黄附子细辛汤证。

但麻黄附子细辛汤证属麻黄剂，症当见无汗。而患者平素汗多，用麻黄剂显然不合适。

又想到了有汗用桂枝。于是，仍然取用麻黄附子细辛汤方，以桂枝、白芍、炙甘草取代方中麻黄，变麻黄剂为桂枝剂。

或谓：案中处方似桂枝加附子汤。

桂枝加附子汤立足于太阳病，本案处方立足于少阴病，二方有别。

综合而言，证属阳虚阴盛，卫表不固。治以温振阳气、祛邪固表为法，方用麻黄附子细辛汤加减。

处方：桂枝9g，生白芍9g，细辛3g，制附子（先煎）15g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

药后精神有所好转。上方持续服用28剂，精神明显好转。之后问断服用，虽然仍有汗多，但生活质量较好，不再反复“感冒”。

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