2017-10-21 王建华 内分泌时间
随着生活方式以及饮食结构的改变，痛风的发病率越来越高，如今已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。与糖尿病一样，痛风也是一种完全可以控制的疾病。
本文结合国内外指南，将痛风药物治疗过程中经常遇到并感到困惑的难点归纳为十个关键问题，予以解答，希望对广大基层医师有所帮助。
1
何时启动降尿酸药物治疗？
根据我国最新的「高尿酸血症和痛风诊疗指南」，符合下列条件之一者，均应给予降尿酸药物治疗。
1. 急性痛风性关节炎，每年发作次数 ≥ 2 次；
2. 已经出现慢性病变（如痛风石、关节骨质破坏、尿酸性肾结石等等）的痛风患者；
3. 无症状的单纯高尿酸血症患者，若同时合并心血管病危险因素或心血管病，则血尿酸＞420 μmol/L（男）（或＞360 μmol/L，女）即应给予降尿酸药物治疗；
如果不合并心血管病危险因素或心血管病，但血尿酸＞540 μmol/L，也应给予降尿酸药物治疗；
对于无心血管病危险因素、血尿酸在 420～540 μmol/L 之间的男性（或 360～540 μmol/L 之间的女性）单纯高尿酸血症患者，先给予生活方式干预 3～6 个月，如果血尿酸仍 ≥ 360 μmol/L，则应启动降尿酸药物治疗。
2
怎样合理选择降尿酸药物？
血尿酸增高的原因归纳起来主要有：1）血尿酸自身合成增加；2）血尿酸经肾排泄减少；3）混合型，即两者兼有。
如果患者属于「尿酸合成增加」型，选择抑制尿酸生成的药物（如别嘌呤醇）比较合适；如果患者属于「尿酸排泄障碍」型，选择促进尿酸排泄的药物（如苯溴马龙）更加合理。对于混合型或难治性痛风，则宜采取联合用药（促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药），如别嘌醇+苯溴马隆。
在选择药物时，除了前面提到的要针对发生机理之外，还要充分考虑药物的副作用及患者的肝肾功能状况，只有这样，才能做到有的放矢、安全有效地用药。
3
痛风急性期，为什么不用「抗菌药物」？
当痛风急性发作时，受累关节红肿热疼等炎症反应非常明显，有不少人认为用抗菌药物可以消炎。其实，痛风性关节炎是尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，抗菌药物治疗根本无效。由于其发作具有自限性，可以在 3～10 日内自行缓解，这种自行缓解往往被误认为是抗菌药物奏效，这是完全错误的。
对于急性痛风引起的关节炎症，我们一般视病情轻重选择「非甾体类消炎药」或「秋水仙碱」，对非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者，可以采取「糖皮质激素」治疗，强调早期用药，越早越好。
4
痛风急性期，「降尿酸药物」到底用不用？
在痛风急性期如果加用降尿酸药物（如别嘌醇和苯溴马隆），可能因血尿酸水平显著波动而导致病情反复、症状加重。2011 年我国指南推荐痛风急性发作缓解至少 2 周后再开始降尿酸药物治疗。但患者若此前一直用着降尿酸药物，则不必停用，以免造成血尿酸波动，引起转移性发作或使急性期时间延长。
（注：最新的 2012 年 ACR 指南则提出，在有效的抗炎药物保护下，痛风急性发作期也可进行降尿酸治疗，但证据级别不是太高（C 级证据），临床尚存争议。）
5
痛风治疗，为什么必须长期、规律地用药？
痛风是一种慢性代谢性疾病，只有把血尿酸长期控制在目标水平，才能有效防止它所带来的各种慢性损害。因此，除非通过调整生活方式（如低嘌呤饮食、忌酒、减肥等）能使血尿酸维持正常，原则上都要长期用药，即便是在发作间歇期也不宜停用，否则，很可能会导致血尿酸升高，痛风反复发作。
6
无症状的严重高尿酸血症也需要治疗吗？
大量研究证实，高尿酸血症除了可引起痛风之外，还是导致心脑血管病的重要的独立危险因素。因此，如果尿酸很高，即使没有引起任何症状，也同样需要治疗，以减少心脑血管病的发生风险。
7
血尿酸控制为什么要求长期达标？
痛风之所以容易反反复复，归根到底还是与治疗不规范、尿酸控制不达标或达标不持久有关。根据 2012 年 ACR 指南，为了有效控制痛风发作，建议所有痛风患者将血尿酸控制在 360 μmol/L 以下 (A 级证据)，而对有痛风石的患者血尿酸宜控制在 300 μmol/L 以下，以利于痛风石的溶解。
同时建议每 2～5 周监测血尿酸，根据血尿酸水平调整降尿酸治疗方案（增加原有药物剂量或更换降尿酸药物或联用）以确保血尿酸能够长期控制达标。
8
哪些药物会影响血尿酸的排泄？
临床上许多药物，如速尿、氢氯噻嗪、阿斯匹林、某些抗结核药物（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）、酒精均会降低尿酸的排泄，使体内尿酸浓度明显升高。因此，在临床对痛风患者用药时，这些药物需慎用。
9
疼痛缓解了，降尿酸治疗还要继续吗？
痛风发作时只要吃上止痛药（如秋水仙碱）后，症状多半能很快缓解；即便什么药也不用，疼痛症状在两周内基本也能缓解。但是疼痛缓解不代表病已痊愈，如果不纠正高尿酸血症，它对关节、肾脏以及心血管的的损害就不会停止，因此，痛风症状缓解后的降尿酸治疗是一场持久战。
10
用药期间，为什么不可放松定期监测？
降尿酸药物都有一定的副作用，为了确保用药安全，患者用药须从小剂量开始，而且要定期复查肝肾功能、血常规及尿常规。
举例来说，别嘌呤醇对肝肾有一定影响，并可导致骨髓抑制，因此，患者需要定期检测肝肾功能及血常规。再比如，促尿酸排泄药（如苯溴马龙）必须在肾功能良好的前提下使用，因此，用药期间一定要注意监测肾功能；还有，服用碳酸氢钠的患者，需要监测尿液 pH 值，当尿液 PH 值超过 7.0，即应停药，以防止形成草酸钙或其他类结石。
