一般临床资料的整理与评估

中原焦点团队 坚持分享第749天(2020/12/5)

一般资料

来访者的人口学资料(姓名、性别、年龄、出生日期、职业收入、受教育状况、宗教、民族、婚姻状况、住址、邻里关系、社区文化状况、联系方式)

来访者生活状况(日常居住条件、活动内容及场所、近期生活方式有无重大改变)

婚姻家庭(婚姻状况、婚姻关系满意度、有无重大事件发生、家庭成员、家庭成员日常分工,对家庭成员的看法、自己在家庭中所起的作用)

工作记录(对工作的态度、兴趣、满意度、是否更改过职业及理由)

社会交往(社交网及兴趣活动主要内容、与自己交往最多最密切的人、能给予帮助的人和帮助过的人有几个、举例社交中的相互影响相互在道德法律方面的责任感,参加集体活动的兴趣)

娱乐活动(愉快的活动、对愉快情绪体验的描述是否恰当)

自我描述(描述长处优点或缺点时语言非语言是否夸张)

个人内在世界(想象力、创造力、价值观、理想、对未来的看法。)

个人成长资料

婴幼儿期(围产期、出生时情况,母亲身体状况,服药情况、是否顺产)

童年生活(走路说话开始的时间、有无重大事件发生、回忆是否完整、童年身体情况、家庭生活、父母情感是否和谐、家庭教养方式、学校教育情况有无退缩或攻击行为)

少年生活(家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生,最值得骄傲的和深感羞耻的事是什么,性萌动时的体验和对待,有无重大疾病发生,与成人的关系中有无不愉快的事情发生,兴趣如何,有无充足的时间做游戏,与同伴关系如何)

青年期(最崇拜的人,爱情生活状况,最喜欢读的书籍,学习、就业、婚姻有无挫折,有无要好的朋友、朋友状况如何,个人成长中重大转化及现在对他的评价)

身体、心理、社会工作与社交状态

身体状态(有无躯体异常感觉、最近体检报告)

心理状态(感知觉、注意、记忆、思维状态,情绪情感表现,意志行为,人格完整、相对稳定性。)

社会活动状态(工作动机与考勤、社交状况、亲子关系夫妻关系)

资料来源不是来访者本人,而是亲友或转介人,咨询师需去伪存真审视资料,判断真实程度,对于初诊结论也应进一步核实。

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