第1章 导论

1. 无论临床工作者的理论取向如何，建立一个治疗联盟都是治疗成功的关键。我们大胆假设，心智化——关注自己和他人的心理状态，同样是各种心理治疗的最基本的共同要素。

2.心智化的简易定义：

将心比心（心智化的主旨）

关注自我和他人的心理状态

对误解的理解

从外部看自己，从内部看他人

提供心理特征或者心理上的培养

3.在精神分析理论中的起源

佛洛依德：心理过程产生于本能驱力的能量进入思想的连接之中，也就是说，将非心理的某些内容转换为心理的内容时的连接。因此，在冲动行事之前进行思考就是心智化的范例。事实上，思想是一种掌控的行为，它通过驱力寻找到令其满足的客体而为感觉提供了现实的路径。

内在的需求需要等待，心理会发展出挫败感。Holmes简洁地总结了弗洛伊德的概念，思想源于对满足需要的客体的缺失而做的反应：“没有乳房，就想像出（心智化）一个乳房”。

Bion使用了思想的容器功能这个概念，正是凭借容器功能迫使内在的冲动转化为可以容忍且可以思考的经验。Bion深刻而透彻地提出“一种容忍挫败的能力使得心灵能够发展出思想，这种思想成为进一步忍耐挫败的方式，而容忍本身也变得能够容忍更多。”

心智化本身有助于调整强烈的需求和情绪，然后使它们更加可以忍受。

佛洛依德也清楚的表达过，控制强烈冲动和感受的过程同时也是思考获得满足的现实路径的过程，这个过程就是适应的本质。这个容忍的过程就是我们所阐述的心智化。

法国精神分析，把心智化建构成一种心理加工的过程：我们建议把心智化解释为一种心理操作的常规类型，包括描述和象征，特别是它把受驱力影响的经验转化和加工成更有条理的心理现象和结构。他们视心智化为“心理的免疫系统”，强调了它在影响容忍和调解方面的重要角色。他们描述了与提升心智化相关的五个水平的受驱力影响的包容和心理加工——

1）破坏性的冲动：暴力行为，自残，突然的头痛或呕吐发作

2）受调控的冲动：一段无法解释的哭泣或者一段想打某人的幻想

3）外化：把气愤归因于另一个人的激惹，或者，更普遍地、简单地断言任何人在特定情境下都会有同样的感受

4）占有：把心理上的唤醒归因于焦虑，更普遍地，识别并标记具体的情感状态

5）意义关联：顿悟——不是理智化，而是反思真实情绪关联的例子，在这样的反思中，病人获得新的视角

4. 在依恋理论中的起源

心智化在安全依恋关系的情境中才能有最佳发展，庇护所、安全基地

为了简洁，把想象自己和他人的意识与无意识心理状态的能力称为心智化

孤独症的整个症候群起因于单一的认知缺陷，也就是由于稳定的神经生物性损伤导致缺乏心智化的能力。

5.已有治疗方法中的心智化

发展到现在，精神分析很可能是探究心理的最透彻的方法，可以认为它是一种卓越的心智化治疗。

两个清晰的转变较为突出，第一，心智化干预往往是近乎体验的，强调相对意识的（和前意识的）心理状态和此时此地；第二，聚焦于心智化有限考虑的是过程而非内容。“这个模型更到位关注经验呗转化的方式和它的表达形式而不是它的内容，而在临床实践中内容通常是更容易被考虑的事情。我们必须关心那些与心智化技能受损有关的心理内容——尤其是那些在依恋关系中与意识和无意识冲突相关的心理内容。

6.以来访者为中心的治疗

来访者中心疗法的基石是共情，核心干预技术是澄清：”当来访者提供材料时，治疗师的功能是帮助他识别和澄清他感受到的情绪。“沿着这个思路，罗杰斯提出治疗师”必须只把思想集中于一个目的，就是在来访者一步一步探索他之前拒绝觉察的那个危险领域时，治疗师要有意识地提供深层理解和接纳的态度。这为bowlby做了铺垫——bowlby注意到病人不想独自走进一个可怕的心理环境——罗杰斯认识到，通过感情温暖的关系，治疗师接纳来访者的经验以及这个关系氛围提供的安全感，可以使探索“危险领域”成为可能，与心智化的立场一致，罗杰斯同样强调治疗师态度的重要性，他提议要用一种试探性的语气去表达共情性的评论，也就是，“我对你的理解对吗……”

共情的能力时治疗师的核心技能——而且共情是心智化的基石，然而，共情仅仅是心智化的一方面——心智化的另一方面是自我觉察，这也是确保心理治疗有效进行的最重要因素。

7.临床重点

心智化需要参与到自己和他人的心理状态中，再加上对这些心理状态内隐或外显的觉察，这些心理状态是对现实的表征。

心智化干预目标是：1）鼓励更多关注自我和他人的心理状态；2）培养多视角的意识；3）增强心智化能力，尤其是在情绪爆发的状态下。

心智化引发心智化，非心智化引发非心智化。尤其关注那些无意中削弱了病人心智化的败笔。

心智化是心理治疗干预中的共同要素。

第一部分 理解心智化

第2章 心智化

我们在心智化的时候，并不仅仅有意识且审慎地去创造外显的描述，而是同样以无意识和自动化的方式来进行内隐的调整和反应。

当我们暂时处于心理盲点时——不能关注或是不能觉察心理状态——心智化往往无法发生。而且，即使我们参与了心智化，关注了心理状态，我们仍然很同意歪曲我们的知觉和解释，这种情况通常由于投射（例如，将自我批评投射到他人身上），或是防御（例如，无法识别出对攻击的空间背后的愤怒）所产生的。

心智化是多层面的，它与一系列心理状态相关，比如自我与他人，内隐与外显过程，以及横跨过去、现在和将来的时间范畴；对于任何一个既定时刻个体所体验到的最为相关的困难领域，干预方案都必须做到与之匹配适度。

两类心智化的宽泛失败，一是无法对心理状态投放注意，例如，无法区分或觉察他人的心理状态；二是以一种歪曲、且通常是侵入性的形式进行心智化，表现在对他人动机的偏执性解释上。

自我中心化是心智化的默认模式，而共情体现出了在对自我和他人观点进行区分时，所投入的努力工作。

尽管心智化通常是适应性的，它也可能是痛苦的（例如，对痛苦进行共情）和夸张的（例如，过度警觉）

绝大多数心理治疗会强化对情绪的心智化，这体现为1识别情绪状态以及它们的情境和诱因，2以放大或是削弱的方式来调控情绪，以及3在表达情绪的同时也思考这一情绪的含义，这种表达不仅仅指向他人，同样可以指向自己。在理想状态下，心理治疗可以让人们在保持情绪状态的同时，提示心智化。

第3章 发展

心智化模式功能并非一旦形成就会稳定地维持，例如，与依恋创伤有关的心理病理现象，会导致退行到前心智化模式：心理等价、佯装以及行动指向的目的论模式。

为了促进心智化，心理治疗必须通过创造安全依恋来重塑理想的发展。

心理治疗师他们的帮助，就像是对婴儿的心理状态有意识的父母做的那样：在一个仁慈但具有挑战性的关系中进行心智化和促进心智化。利用注意和想象，我们必须发展出准确而丰富额心理表征，对新的描述永远保持开放，同时留心不要陷入偏见和反移情的歪曲之中。

在这些工作中，我们的病人可以利用我们的表征能力去提升他们的自我感知；从了解自我和令自我被了解的过程本身就提升了对自出性的感知。

促进和阻碍心智化的条件：依恋研究阐明了促进和阻碍心智化发展的关联条件。心理治疗和发展过程中随因性的、心理指向的反应促进心智化；对她者心理状态有意识的母亲就是模型之一。相反地，非心智化互动（如：侵入和退缩）对心理治疗和发展过程都是有害的。

随因情绪性反应的角色：提供对心理状态的外在表征，这一过程可能出现两种错误形式，第一，如果治疗师的情绪反应过于真实（非标记的），那么病人的情绪状态会被扩大。第二，如果治疗师的反应与ing人的情绪不同步（非随因性的），有多种情况可能发生：最好的可能性就是病人无法纠正误解因此忽略这一干预；最糟糕的可能性就是病人内化了治疗师的错误表征。

前心智化模式：心智化缺失的时候，三种主观性的前心智化模式可能会行使其功能：

1、心理等价（将现实等同于当前心理状态，如在具象思维中），世界即心理，幼儿将内在世界等同于外在世界。如梦境、闪回和偏执性幻想

2、佯装（不能将心理状态与现实相联系，如在解离状态中），将儿童从心理等价中解放出来，已经区分开内在和外在，但太过于不真实

3、目的论（用行动或身体反应来表达心理状态），由于无法将情绪心智化，边缘型人格障碍的病人用割伤自己并展示流血手臂的行动来表达他无法用语言表达的内容。

前心智化模式在治疗中出现时，表明治疗师当前的主要任务并非是探索、描述、解释或纠正病人的材料，而是要与病人一起恢复心智化。

第4章 神经生物学

创伤和唤起阈限：神经生物学研究阐释了在保持情绪状态的同时进行心智化所具有的挑战，在超越一定的情绪唤起阈限之后，大脑活动的模式会从适于进行心智化向促进反射性的战斗-逃跑反应转换，从心智化模式转换至其他模式的阈限会因为早年的创伤而有所降低。

自闭症：心智化损伤的原型，具有遗传基础的神经生物学缺陷阻碍了最初对于社会-情绪投入的过程，而前者是心智化的源泉。在自闭症谱系的障碍中，已经鉴别处于支持心智化的不同的闹区会出现过低激活的情况

精神病态：就像是自闭症一样，精神病态是和有遗传基础的神经生物学缺陷有关的，但是，精神静态具有的是部分心智化的缺陷，即一泓冷漠无情——无法诉诸情感的建立关系的方式，这种方式可以被认为是一种不带有共情的读心术，和杏仁核激活过低有关的兴许反应性的受损，加之和眶额叶/腹外侧额叶皮层的激活过低有关的一直机制的受损，导致精神病态者无法进行社会化，并且具有工具性的攻击行为的倾向。

第二部分 实践心智化

第5章 心智化的艺术

强调心智化立场，过程高于内容——而不是特定的技术和流程。算法是心智化的对立面，因此，我们需要面对一个悖论：在当前的心理保健的环境下，个人需要指导手册来实践循证治疗，但是，如果针对一项高水平的特质制作一本手册，就有可能破坏我们所渴望培养的能力：心智化。

思考的模式：心理治疗的艺术在于对科学知识的应用，因此开展心理治疗需要互补的思维模式：共情和系统化。心智化活动是一门艺术，无法简化为规则或流程。因此，除了一般性原则的阐述之外。对心理治疗的手册化是有局限性的。

相遇的时刻：心理治疗中的心智化的艺术——对于病人和治疗师双方来说——其最好的例证就是相遇的时刻。这些自发的互动无法被计划，它们对治疗的推动具有巨大的贡献。

心智化的基础：如心智化活动所示，治疗师的人性是其心理治疗有效性的基础。但是治疗的正式结构）尤其是对职业界限的保持以及提供心理空间以便有时间进行反思——为治疗师提供了维持心智化过程的必要基础。

第6章 心智化干预

你已经准备好进行心智化了：无论理论取向或专业规则如何，治疗师都不同程度地在心理治疗中促进心智化；心智化干预所针对的是将治疗师的注意力更多地聚焦于这一过程以使他们可以更稳固地保持心智化立场并避免无意中对心智化损害。

治疗师设定基调：由于心智化会引发心智化，因此心智化是治疗师和病人的共同职责；但是，带领和培养一定水平的情感投入则是治疗师的责任——既不要过热也不要过凉——能使双方的心智化都达到最优。

心智化是高度互动的：尤其对于那些心智化能力不稳定的病人来说，长时间的沉默以及对幻想和自由联想的鼓励都是应该回避的；心智化治疗是一个高度互动的过程，旨在澄清自我和他人的心理状态，大部分针对此时此地。

心智化将病人与治疗师的视角进行对照：对移情的心智化要求检查和对比病人和治疗师对他们之间的关系以及特定互动的不同视角，为了达到这个目标，心智化治疗师在阐述他们在过程中的想法、感受和意图的时候会相对更加透明。他们通常会承认他们在分歧中所扮演的角色。为了强调视角的差异，治疗师频繁地使用“我”陈述。讨论病人-治疗师关系的目标并不是要为病人提供所呈现关系中的习惯性模式的反思，而是要将治疗设置为改善病人心智化能力的一个舞台。

第7章 依恋创伤的治疗

依恋关系是个体能否从潜在的创伤应激源中获得治愈的关键，因此，依恋创伤因其破坏了个体建立依恋关系的能力，从而严重阻碍了这一治愈的主要媒介的功能。儿童期的依恋创伤尤其容易损害个体的发展进程，包括发展出韧性，从而促进个体应对之后遭遇的非人为的和人际的创伤。

从两个意义上来说，心智化失败构成了创伤的核心，首先，创伤性的依恋对象无法对儿童进行心智化；其次，由于没有人在其头脑中抱持儿童的心理，因而儿童无法在依恋关系中对创伤体验进行心智化。因此，儿童缺乏应对极端痛苦的资源。综上，在两个领域中重塑心智化就成了治疗的核心所在：首先，心智化是应对PTSD的侵入症状的途径；其次，心智化是打破创伤的重新活现的途径。

任何能够让病人在情绪投入而非被情绪所淹没的状态下思考、感受和谈论创伤的治疗都将促进心智化。

患有PTSD的患者常常把自己锁在一种避难式的、孤立的和社交退缩的生活方式之中。更糟糕的是，他们生活在一个心理监狱里，对自己的头脑感到恐惧，害怕去思考。他们之所以害怕思考是因为他们害怕去回忆，也害怕去感受。重建思考和感受方面的自由是以心智化为焦点的治疗最根本的目标。而思考和感受的自由是同能自由地建立亲密的依恋关系密不可分的。此外，思考和感受的自由也依赖于一个人与自己的关系。

依恋创伤的本质：依恋创伤之所以是创伤性的，是因为照顾者的心智化失败破坏了儿童心智化的发展

心智化治疗干预的核心：以心智化为焦点的创伤治疗的总体目标很简单，其核心的干预方法显然也是古老的：给受创的个体提供一个安全的关系氛围，让他/她能够在其中思考、感受和谈论创伤。这个任务虽然简单但也很困难，面对心智化加工很严重的痛苦，我们每个人都有天然的反感。

和其他治疗的重叠：心智化的治疗与暴露为基础的治疗（让病人能够在头脑中保留创伤体验）以及精神动力学的取向（在目前的关系中鉴别出重新活现的模式，包括病人和治疗师的关系）有所重叠。

最佳结果：在创伤治疗中保持一种心智化的立场要求在加工创伤的同时有足够的容纳，以此为加工提供支持，尤其是安全依恋关系和情绪调节技巧的这类容纳形式。借由心智化的提升，获得容纳的能力是创伤治疗的最佳结果。

第8章 养育与家庭治疗

“大部分成年人的障碍应该被理解为是青少年期障碍的延伸”，安娜·佛洛依德关于发展性治疗的观点，日常生活中的关系和事件提供了在所有阶段发生改变和成长的机会。发展性治疗通过一种按照病人发展性需求进行调整之后的关系，为改变提供了机遇。心智化是关系对关系产生治疗性影响的中介因素。

基于心智化的家庭治疗（MBFT)的核心干预

1、识别、增强病赞美有技巧心智化的实例（如：就儿子对母亲表现出来的对他的观点的兴趣以及所做出的积极反应这一点，给予母亲一些评论）

2、分享和激发好奇心（如：对孩子的感受表现出兴趣，并以一种探询的态度分享假设，用这类语言表达出来，“我不确定是否准确，但我想知道……”）

3、暂停和搜寻（如：打断一个非心智化的互动，在互动展开的过程中，将兴趣表现在对互动中每一个个体准确的想法和感受上）

4、识别非心智化的叙事偏好（如：指出那些典型的毫无目的的重复性会话过程，以推动家庭成员进入心智化的立场）

5、识别和标记隐藏的感受状态（如，鼓励家庭成员标记他们的感受并询问还有没有其他未被识别和表达的感受）

6、使用假设和反事实（如，通过“要是……的话，会怎么样？”的问题来鼓励家庭成员进行思维游戏）

7、治疗师自我利用（如：交流他们自己的心理状态以及这些心理状态是如何影响家庭成员的行为和互动的）

尽管缓解儿童和他们父母的痛苦永远是临床工作者心中的首要目标，但我们也必须记住要去打破创伤的代际传递这一预防性目标并且阻止儿童期的心理病理发展为成年期心理病理的高度可能性。

创伤的传递：创伤在代际间传递的中介因素是非心智化的活现，在这一过程中，通过外化，被创伤的父母很可能创伤他们的孩子。

治疗中的榜样：在心智化取向的母婴治疗中，治疗师为父母做出心智化的榜样——例如，对婴儿的行为进行有意识的将心比心评论。此外，治疗师还帮助父母对他们自己的创伤以及创伤对他们与婴儿之间关系的影响进行心智化。

关注过程：与聚焦心智化的治疗所普遍拥有的主旨相一致，基于心智化的家庭治疗（MBFT)方法聚焦于过程而不是内容；不在于解决特定的家庭问题，干预的目标是通过帮助家庭成员识别和详细描述他们不同的视角，来提升家庭范围内的心智化。

第9章 边缘型人格障碍

在承认BPD拥有复杂的病源与政治学的同时，我们也认为，不稳固的心智化才是BPD问题的核心，这一的概念化提供有力的治疗助力，让我们借由个体或团体心理治疗来提供迟来的发展性帮助。也正因为这样，我们才能拥有打断这种漫长且代代相传的心理病理的潜力和机会。对于BPD所呈现出的现象学表征，我们的核心论点认为它是几个因素的共同产物：

1、依恋相关因素对心智化的抑制

2、内在现实体验模式的重现，这种经验模式在心智化发展前已经出现

3、不断感受到投射性认同的压力

4、将内在自我毁灭性的异化过程反复自我外化——如此在恶性循环中进一步损伤个体的心智化能力、情感调节以及依恋关系。

非安全依恋与BPD:大量证据显示，边缘型人格障碍与源于亲自互动问题的非安全依恋有关，而后者正是导致不稳定心智化的原因。心智化失败又转而在几项BPD主要症状学——情感调节、需要努力的注意力控制与社会认知上扮演重要角色。

情感不可获得性与BPD:即使多数BPD个体都有遭受虐待的历史，但是情感缺失以及由此伴发而来的心智化发展失败，才是bpd的共同核心，这个观点与辨证行为治疗强调的“无效照看环境”是一致的。

MBT，一种支持性的治疗：心理治疗能够激发依恋需求，而高涨的依恋需求极可能让BPD个体的人际关系去稳定化，因此当治疗关系过度激化时，心理治疗也可能会产生不利的效果。以心智化为基础的治疗（MBT)相对而言时一种支持性的疗法，致力于始终将心智化保持在依恋关系的情境中。

MBT的有效性：针对日间住院和强化门诊治疗项目的对照研究为MBT治疗mbt个体的有效性提供了大量实证支持。详细来说，MBT降低了个体的自我伤害行为和烦躁不安感，减少治疗资源的占用，并且改善病人的职业和社会功能，而所有这些改善都可以维持相当长久的时间。

第10章 心理教育

影响别人去进行心智化的最佳方式是让你自己去进行心智化，心智化会带来心智化。

心智化的立场：对于在其他人的头脑里和你自己的头脑里正在发生着什么持有一种开放的、带有探寻意味和好奇的态度。这种心智化的立场要求的是忍耐模糊性——也就是说，能舒服地深处“不知道”的状态。心智化意味着用一种头脑开放的态度去探索可能性，一种“故事总还有下文”的感觉。

第11章 社会系统

心智化和暴力：在发展的进程中，在通常的情况下，暴力会通过安全的依恋关系的建立而消除，安全的依恋关系会促进心智化，而心智化则为暴力提供了一种缓冲。

社会环境的影响力：在非心智化的社会环境中， 社会影响力是目的论式的，它会通过行动而非言语上的沟通来达成，从而限制了这类社会环境所具有的创造潜力。反应式的、非心智化的干预并不会减轻它们致力于处理的问题，反而会激化这些问题。

学校的影响：学校系统为在社区中进行的暴力预防干预项目提供了一个天然的舞台。举例来说，一个在小学中推行的、旨在促进对于欺侮者—受害者—旁观者角色的觉察程度的以心智化为焦点的干预不仅能够显著减少攻击行为，而且也能提升学业表现。

心智化在社会层面的重要性：心理盲性的概念——心智化的对立面——可以被应用于不同水平的创伤行为，从家庭到当地社区到全球社群。心理盲性可以被用来诠释无数大规模的创伤，而纳粹对犹太人进行的大屠杀不过是众多骇人例子中的一个。正如依恋关系所证明的那样，临床和社会性的视角是密不可分的，广义地来看，社会的道德和伦理结构均依赖于心智化。

结语

很多年前，我有幸在纽约精神分析协会听到温尼科特的一场演讲，题目是“客体关系的作用”，温尼科特作为领域的先知，用当时的语言论述了帮助病人放弃他们对于客体（分析师）的强烈的防御幻想，并帮助他们建立对于真实的分析师的形象，即一个真实的、独立的用来帮助他们的个体。为了说明这个论述，温尼科特用自己的病人作为一个实例。那是一个年轻的男人，因为严重的忽略脱离了正常的发展轨迹，并且在这个世界上毫无安全感，对人毫无信任感。回顾他对病人进行心理分析治疗的富有挑战性和对心理治疗师毫无信任的过程，在这个过程中，不信任与怀疑在治疗师极大的努力与充满痛苦的过程后被慢慢解决，病人逐渐认识到了治疗师的可信任性、发自内心的对病人的尊重和关心。温尼科特一段令人印象深刻又切中要害的总结到：“对于这个病人，当他发现了世界这个客体，他的世界才开始展开。”用此书的话来说，我认为温尼科特举例中的这个病人发展了心智化的能力，发展了能够邀请除自己以外世界中的人进入到自己世界的能力。这种能力并不是指维持幸福的能力或者是摆脱痛苦的能力，而是与他人“联结”，理解并分享他人的开心与难过，并且与他人分享自己的开心与难过。