全脊椎整块切除治疗胸腰椎肿瘤
2020.2.28
背景
刮除和分块切除复发率高，预后差。
对脊柱恶性肿瘤采用全脊椎整块切除的方法（TES）可有效降低肿瘤复发率。
开创者：Stener(1971，欧洲) Tomita(1994，日本)
TES的解剖学基础
类似于四肢的间室，对脊柱而言存在一些生理性屏障
前纵韧带ALL
后纵韧带PLL
椎旁骨膜CL
黄韧带LF
棘间韧带ISL
棘上韧带SSL
软骨终板纤维环
TES的手术适应症
适用于原发性脊柱恶性肿瘤（stage I or stage II）和良性侵袭性脊柱肿瘤（stage III）
对原发灶控制良好的脊柱转移性肿瘤，预计生存期很长，也是适应症。
适用于Tomita
2\3\4\5型，1型和6型为相对适应症，7型为禁忌症。
TES手术步骤
后方附件的整块切除（Tomita）或分块切除（Borani）
前方椎体的整块切除
前方支撑融合，后路钉棒系统固定
当椎弓根被肿瘤侵犯的情况下，经椎弓根截骨存在肿瘤污染的风险。
双侧上下关节突之间椎板后方入路，手指分离椎体前方组织
TES手术风险和并发症
大出血、出血无法控制 excessive bleeding
脊髓损伤 spinal
cord injury
前方大血管损伤 injury of the major vessles
肿瘤对周围组织的污染 possible contamination by tumor cells
脊柱不稳定 spinal
instability
出血控制
1、术前选择性动脉栓塞术：栓塞滋养动脉、栓塞节段动脉
2、避免损伤前方大血管和节段动脉
3、控制椎管内静脉系统出血：术中架空腹部、人纤维蛋白胶注入椎管
4、控制性低血压麻醉
节段血管的栓塞
每个脊椎的血供不只是来自其对应的节段动脉也来自与其相邻的2组节段动脉。
脊髓三层血供：椎管内、硬膜、软脊膜动脉网
大根动脉是脊髓供血的主要动脉，主要在T10-L1水平
有关节段动脉栓塞的问题
脊柱肿瘤切除，血管栓塞是否有效？
需要栓塞多少节段血管？3对有效，5对造成脊髓缺血截瘫
手术是否安全，栓塞多少对血管是安全的？
栓塞大根动脉安全吗？
结扎3对脊髓血管是安全的
建议栓塞三组连续节段动脉
避免大血管和节段血管损伤
节段血管自主动脉发出后一般多位于椎体中央，经椎间孔分为前支和后支，主动脉从T4或T5开始紧挨着椎体前缘下行，奇静脉在T4或更低节段汇入上腔静脉，故而在T1-T4节段的椎体前方剥离时损伤胸主动脉和奇静脉的风险相对较低。在胸腰段第一、第二对腰动脉走行于横隔内侧脚和脊柱之间，对L1和L2节段病变，因腰动脉走行于横膈膜和椎体之间，分离前要先从椎体上剥离横膈膜。
控制静脉丛出血
椎管外静脉丛、椎管内静脉丛、吻合支的特点：
壁薄，无瓣膜，压力低，血流可双向流动
上下腔静脉的沟通环节可平衡压差在静脉阻塞时可以作为代偿通道，出血量可达1-2Kml。
故手术期间应避免压迫腹部
避免压迫腹部
传统TES术压迫腹部
腔静脉系或腹内压增高均可导致脊柱静脉丛压力的增高，使手术时出血量增加
Relton
Hall 支架，Andrews支架、Wilson支架等可避免腹部受压
纤维蛋白胶
椎管内静脉丛的出血使用双极电凝明胶海绵等均不易止住
纤维蛋白原、VIII因子，抑肽酶凝血酶、氯化钙
1.5ml人纤维蛋白胶(HFB)注入病变椎体后的硬膜外隙，填塞压迫硬膜外静脉丛，从而减少术中出血。
如何避免术中脊髓损伤
用蒸馏水和抗肿瘤药物冲洗创面
用蒸馏水和顺铂序贯浸泡手术创面杀死脱落的肿瘤细胞
