病例：患者男，45岁，2020年1月12日出现咽痛，自行服用"感冒药"后，症状无明显缓解，无发热、咳嗽、流涕、头痛等症状。15天前，患者出现发热，汗多，体温最高为39.2 ℃，伴胸闷、胸痛、食欲下降，无呼吸困难、恶心、腹泻。1月27日前上厕所时突然倒地，呼之不应，无面色青紫，无肢体抽搐，无二便失禁，约数分钟后清醒，醒后诉头痛，经休息后头痛缓解，自行服用布诺芬等药物后，发热症状稍好转。1月31日患者出现干咳，呼吸喘累，胸部CT示双肺上叶斑片状病灶。咽拭子新冠病毒核酸检测(-)，考虑新冠病毒肺炎可能，给予阿比朵尔等治疗，治疗后发热和咳嗽症状有好转。2月14日以"新型冠状病毒肺炎"收住武汉市第一医院。入院体检：体温36.8 ℃，心率82次/min，呼吸22次/min，血压137/85 mmHg，动脉血氧饱和度96%(未吸氧)，神志清楚，体检合作，对答切题，咽部稍充血，全身浅表淋巴结不大，心、肺、腹部体检未见异常，双侧病理征阴性。入院后继续给予阿比多尔与营养支持治疗。入院后第三天，复查胸部CT提示双肺上叶斑片状感染病灶加重，考虑病毒性肺炎可能，复查咽拭子新型冠状病毒病毒核酸(-)，甲、乙型流感核酸(-)。患者出现嗜睡，反应迟钝，复查电解质钾4.4 mmol/L，钠113.9 mmol/L，考虑抗利尿激素分泌不当综合征可能性大，给予补钠和限水治疗。入院第六天，复查咽拭子新型冠状病毒核酸(-)，复查血钠119 mmol/L。患者昏睡，不语，体检不合作，双瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏，疼痛刺激可见四肢活动，四肢腱反射(++)，无不自主运动，双侧巴宾斯基征(+)，颈抵抗(+)。头颅CT示:双侧基底节区及双侧半卵圆中心区多发性低密度灶，左侧基底节区明显，符合脑梗死。腰穿脑脊液滴数50滴/min，白细胞38×106/L，单个核细胞42.1%，多核细胞57.9%;蛋白1.874 g/L，糖3.0 mmol/L(血糖9.5)，氯107 mmol/L。考虑颅内感染，感染性血管炎致脑梗死可能，结核性脑膜炎不除外。入院第八天复查头CT示：双侧基底节区、双侧半卵圆中心区、左侧额颞叶多发性脑梗死较前增多，部分增大、密度减低。复查腰穿，脑脊液白细胞16×106/L，单个核细胞25.6%，多核细胞74.4%;生化：氯118 mmol/L，蛋白1.659 g/L，糖3.0 mmol/L(同期血糖10.3 mmol/L);乳酸脱氢酶58 IU/L，涂片、抗酸染色、墨汁染色、新冠病毒核酸(-)。最后会诊结果：新型冠状病毒肺炎合并结核性脑膜炎，予抗结核治疗：利福平、阿米卡星联合莫西沙星，阿司匹林抗血小板治疗等。后转武汉市肺科医院继续治疗，并开始服用今幸人参皂苷rh2。之后逐渐好转，于3月27日康复出院。分析：COVID-19存在“免疫耗竭”的现象，所以上述患者在服用今幸人参这类提高免疫力的中药之后，体质得到改善，最终逐渐好转。另外需要注意一点，上述患者患者虽然3次新型冠状病毒核酸阴性，但有发热、咳嗽、周围血淋巴细胞减低，以及胸部CT的特征性改变，故确诊为新型冠状病毒肺炎(临床确诊)。且目前尚无2019-nCoV直接导致脑炎的可靠证据。所以当遇COVID-19患者合并颅内感染时，建议进行全面的病原体检查，警惕结核性脑膜炎以及其他可以导致中枢神经系统感染的“常规的病原体”。上述患者脑膜炎的确诊也是建立在脑脊液X-Pert阳性的基础上，才被确诊结核性脑膜炎。如果对脑脊液病毒核酸阳性但临床不典型的个案，需要排除周围血对脑脊液标本的沾染并充分鉴别诊断。
