上次我们说到了急腹症和镇痛药并非针尖对麦芒的关系，镇痛药对急腹症的诊断并没有影响，那么这次我们就谈谈如何用药。
疼痛评估
成人急腹症的治疗需要基于以下三方面：快速初步评估疼痛程度；根据临床环境以适当的途径使用适当的镇痛药；早期实施辅助措施，之后反复进行疼痛评估以指导后续镇痛治疗。对急腹症患者的初步评估应当是快速客观地评估疼痛程度，众所周知，疼痛程度是一种主观感受，不与临床检查、实验室指标和影像学诊断相关联，但实际上，医务人员的自我评估通常都低估了患者的疼痛程度，现在主要根据患者的个人情况选择适当的疼痛评估量表。
用药途径
无论是阿片类还是非阿片类药物，通过不同途径进入机体都容易起效。即使这样，在任何情况下都要根据所估算的药物的肠吸收潜力决定用药途径。由于急性疼痛引起的交感神经-肾上腺髓质应激反应和因肠梗阻引起的管腔压力升高（＞30mmHg）可以导致胃肠动力降低和微循环紊乱，口服和肛塞途径的药物吸收将受到影响。所以，在怀疑肠道功能受损的急腹症案例中，应该绕过胃肠道，通过静脉用镇痛药从而快速起效。其他备用途径，比如肌注，由于存在可能伤及神经和血管的风险而应该避免使用，除非静脉途径已经不能得到及时镇痛的效果。
镇痛药物的使用
非阿片类药物（i.v.）
对乙酰氨基酚（Paracetamol，扑热息痛）
适应证：单用于轻微疼痛，与阿片类联用于中重度疼痛
剂量：单次剂量500~1000mg，每日极量4000mg
药代动力学：起效时间1015min，半衰期12h
禁忌证：已知过敏反应、重度肝功能不全（如慢性酒精依赖等）、G6PD缺乏症（蚕豆病）
备注：短期注射15min，不得与其他药物混合使用
氨基比林（Dipyrone，安乃近）
适应证：单用于轻微疼痛，与阿片类联用于中重度疼痛
剂量：单次剂量1000~2500mg，每日极量5000mg
药代动力学：起效时间2030min，半衰期1.84.6h（1h48min~4h36min）
禁忌证：已知过敏反应、低血压、造血功能不全、G6PD缺乏症（蚕豆病）、肾功能不全（需减量）、Waldenstrom综合征
副作用：粒细胞缺乏（极少见）
备注：短期注射15min，不得与其他药物混合使用
强阿片类药物（i.v.）
哌腈米特（Piritramide）
适应证：与非阿片类联用于中重度疼痛
剂量：单次剂量3.75~22.5mg
药代动力学：起效时间25min，半衰期410h
禁忌证：过敏反应
副作用：镇静、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐
备注：缓慢静注（10mg/min）或短期静注，反复剂量滴定
强阿片类药物（i.m.）
哌替啶（Pethidine）
适应证：与非阿片类联用于中重度疼痛
剂量：单次剂量25~150mg，0.3mg/kg（i.v.），每日极量600mg
药代动力学：起效时间10min，半衰期2~5h
禁忌证：过敏反应、中毒性腹泻、颅内高压、COPD、呼吸抑制、室上速、支气管哮喘、肺心病。
副作用：镇静、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、排尿困难、颅内压升高
备注：.应用单胺氧化化酶抑制剂的患者须停药14天以上，才能使用；i.v.可4h重复，但要缓慢注射，不得与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素钠、碘化物、碳酸氢钠、苯妥英钠、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氧西林配伍，否则发生浑浊。
吗啡（Morphine）
适应证：与非阿片类联用于中重度疼痛
剂量：单次剂量520mg，2.515mg（i.v.），每日极量60mg
药代动力学：起效时间1530min，半衰期23h
禁忌证：过敏反应、中毒性腹泻、颅内高压、COPD、呼吸抑制、甲状腺功能减退、室上速、支气管哮喘、肺心病、曾用过单胺氧化化酶抑制剂的患者
副作用：镇静、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、排尿困难、颅内压升高
备注：静注时需缓慢（5min）；不得与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素钠、碘化物、碳酸氢钠、苯妥英钠、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氧西林配伍，否则发生浑浊，胆绞痛须与阿托品合用。
注意：用药剂量需要根据临床反应调整，并要确定每位患者的适当剂量！
******其他辅助药物******
阿片类拮抗剂
纳洛酮（Naloxone）
适应证：阿片类药物引起的中枢神经镇静、呼吸抑制
剂量：单次剂量0.1~0.2mg（i.v.）
药代动力学：半衰期70min
禁忌证：过敏反应
副作用：恶心、心动过速、血压过高或过低
备注：0.05mg/min或根据效果调整
拮抗阿片类药物引起的止吐药
甲氧氯普胺（Metoclopramide，胃复安）
适应证：恶心呕吐
剂量：单次剂量10mg（i.v.），极量30mg
药代动力学：半衰期2.6~4.6h
禁忌证：过敏反应、嗜铬细胞瘤、催乳素瘤、机械性肠梗阻、癫痫
备注：多巴胺和5-HT3受体抑制剂
昂丹司琼（Ondansetron）
适应证：恶心呕吐
剂量：单次剂量4~8mg（i.v.）
药代动力学：半衰期3.2~3.5h
禁忌证：过敏反应、嗜铬细胞瘤、催乳素瘤、机械性肠梗阻、癫痫
备注：5-HT3受体阻滞剂
因阿片类药物引起低血压的循环支持药物
茶碱那林（Theodrenaline）
适应证：顽固性低血压、循坏衰竭
剂量：单次剂量1~2ml（i.v.）
药代动力学：半衰期1h
禁忌证：闭角型青光眼、嗜铬细胞瘤
副作用：心绞痛、室性心律失常、心悸
备注：缓慢静注（1ml/min）
解痉剂
丁溴东莨菪碱（Butylscopolamine bromide）
适应证：急性胃肠道、胆道和泌尿道痉挛，包括胆绞痛和肾绞痛
剂量：单次剂量2040mg（12ml）（i.v.）
药代动力学：半衰期5.1h
禁忌证：闭角型青光眼、机械性消化道梗阻、重症肌无力
副作用：低血压、眩晕
备注：缓慢静注
上次我们说过，疼痛治疗不应被诊断所拖延，应在评估疼痛的特点后及时实施。流程包括：
1、根据疼痛评估量表（通常是NRS）评估疼痛程度
2、使用镇痛药：
a.NRS≤3时，给予非阿片类药物
b.NRS＞3时，阿片类和非阿片类联合用药
c.在怀疑泌尿道和胆道绞痛时，同时使用镇痛药和解痉药
3、早期给予辅助措施，从而提高患者的舒适度
4、每隔15~30min重复疼痛评估，并注意和处理镇痛药的并发症和副作用
参考文献：
Falch C et al.Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: a systematic review of the literature. Eur J Pain. 2014 Aug;18(7):902-13. doi: 10.1002/j.1532-2149.2014.00456.x. Epub 2014 Jan 22.
