当我们声称症状和行为只不过是潜意识历程的在外表现时，则触及了动力精神医学的第三项原则：精神决定论(psychic deter-minism）。
这种精神动力式的取向是主张在意识中，我们其实是迷惘困惑的，同时被潜意识所主宰掌控。我们日复一日看似自由作主，其实事实上我们远比自己所以为的更加受到限制。更扩大地说，我们只不过是按照潜意识的剧本来演出的角色罢了。当我们选择结婚对象、职业志趣、或甚至休闲生活的时候，其实并非随机地作出決定，这些选择是被各种潜意识的力量所形塑，而这些力量又彼此动态地交互作用着。
举个例子说明，有位年轻女性在心理治疗的过程中发觉到，她之所以选择医学作为人生职志，其实是深受童年时期的生活事件与她对这些事件的反应所影响。母亲在她八岁大时因癌症过世，目睹这变化悲剧的小女孩当时深觉无助与无力，而她后来決定成为一位医师，有一部分是被潜意识的欲望所影响：希望藉此以重新主宰与掌控疾病与死亡。在潜意识的层次，成为一位医师是试图要主动掌控那个被迫承受的创伤经验；而在意识的层次，她只是觉得医学很有趣、深深地吸引着她而已。
当人类行为明显表现出症状的时候，病人的自由意志受到限制的情形就更清楚了。当一位男性只能靠着幻想被一个浑身横肉的施虐者凌辱、才能藉由自慰达到高潮时，他已经失去了选择性幻想的自由。动力取向的精神科医师处理这些症状的方法，是了解到症状代表一种病人对潜意识脚本的适应反应，而这脚本的编写是透过以下混合体：生物本能、早期的依附困难、防御机制、客体关系与自体的困扰。简言之，症状行为代表着某些意涵。
行为的意涵很少像前面女医师的例子那样地直接了当，通常，一个简单的行为或症状同时有好几种功能，而且化解了许多种困扰。如谢伍德（Shervood 1969）所指出：「佛洛伊德确信，行为的缘由同时是复杂（多重決定因素）且多样的（从同时有好几组必要条件共存可看出）。换言之，在某些时候，心理内在某些因素的特定组合造成行为或症状，但是在其他情况下，这些行为或症状则是由其他多种致病因素所共同产生。因此，我们可以这样说：从精神动力的观点来看，人类行为可以定义为诸多彼此冲突矛盾之力量的最后产物，这些力量发挥出各式各样的功能，同时可以满足现实以及潜意识的需求。
精神決定论的原则，固然是个基本观念，但有两件事必须特别留意。首先，并非所有的行为或症状都是潜意识因素所決定的。当一位阿茲海默症 ( Alzheimer's disease ）的患者忘了太太的名字，这恐怕不是什么语误现象的表现。当一位患部分复杂型癫痫 (partial complex seizures ） 的病人，在癲癇发作的前兆 (aura）中如同仪式一般地反复扣上及解开纽扣时，可能是颞叶的病灶引发了這个症状。动力取向的精神科医师所担负的职责，是去厘清哪些行为或症状可以或不可以用精神动力因素来解释。第二个要注意的地方，是曾有病人声称他们是潜意识力量下无辜的受害者，所以他们一点也不想努力去改变他们的行为；然而，在精神决定论的概念架构下，人是有选择权的，即使意识的力量可能比我们所期待的要小，但在症状恢复的历程中，它却可能是关键性的要素（Appelbaum 1981）。动力取向的精神科医师必须小心的，是那些诉诸精神决定论而一直处于生病状态的病人。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）
