深感这一治疗领域需要掌握的技术十分不易和棘手！
（英）AnthonyBateman等著《人格障碍的心智化治疗》一书，主要介绍了采用“心智化”技术治疗边缘性人格障碍（BPD）和反社会性人障碍（ASPD）。只有全文阅读并仔细品味和理解，才能领略这一技术在干预两种人格障碍时的困难所在。
BPD和ASPD均属于B类人格障碍类。前者的特征是剧烈变化中的人际关系、情绪波动和自我认识偏差；后者以反对自认为的权威且固执参与违法违规行为、偏执无内疚和悔过、外归因动机倾向。目前所推荐的治疗方法收效似乎不太明显，以认知行为疗法（CBT）或辩证行为疗法（DBT）为多见。Bateman等认为“心智化治疗”更为有效。当然，这里有个前提，那就是不管您采取的是个体化的心智化还是团体心智化治疗，都需要深刻领会心智化治疗的基本概念！
Bateman将Mentalization-baseTreatment，称之为“MBT”法。邓衍鹤、马江烨和陈云祥等翻译成“心智化治疗”技术。我觉得翻译成“理智化治疗”也许更能被大家所接受，毕竟“心智化”作为一个“新的”词汇，难免有一个接受的过程。
通篇阅读《人格障碍的心智化治疗》，也似乎更接近于“理智化”！所谓“心智化”是指人理解自己和他人行为的能力！包括两者的思想、感受、愿望和欲望。也就是驱使行为的这些心理基础所能达到的认识程度。这些心理基础构成了日常互动的根基和人性化的能力高低平台。心智化越强，理解这些心理基础及其表征行为的能力就越强，反之亦然！心智化指的是一个人的心理过程，主要核心点是涉及对行为的解释，也即是行为背后的心理动机！比如，一个人做出了一个反社会的行为后，他认为是“什么原因”呢？这就需要仔细分析行为的具体情况、先前的行为模式、个人的曾经经历等等。一句话，就是分析是什么心理状态影响了行为的实施？心智化肯定受压力大小、焦虑、抑郁等心理要素的干扰，而出现“非心智化”反应，或心智化弱化，甚至失败。全文理解心智化过程就是一种前意识的、富有想象力的心理活动，这导致我们去想象别人的、可能的想法或感受。也是从外部看自己，从内部看他人的过程和能力。
MBT来源于依恋理论并在此基础上发展起来的一种心理治疗方法。一个人对他人的理解程度取决于他的心理状态是否曾被关爱的、体贴的、无威胁的成年人的充分理解。如果达不到这种状态，也就是后来的BPD或ASPD产生的心理基础。MBT理论所确定的心智化四种不同构成的心理维度，分别是：自动和受控、自我和他人、内部和外部以及认知和情感的心智化（P8）。如果一个人的心智化过程失败，则在临床上展现出三种心理变化为心理等同模式、目的论模式和佯装模式（P16）。
在将MBT运用于BPD来访者的治疗时，作者强调了三个概念重构系统（也就是沟通技能），其一是使来访者感觉自己被认可和被理解，并有权做出决定来改变自己的人生道路；其二是通过传授对来访者合适的、有帮助的知识和技能，医生会内隐地承认来访者的力量；其三是重新建立知识信任，使来访者更好地理解感受并开放自己的心态。作者认为MBT可以用于除了BPD、ASPD外，还可以运用于PTSD、药物成瘾、进食障碍、青少年人格障碍（我国称之为品行障碍），尤其是NSSI（非致死性自伤行为）或处于危机中的家庭干预。我们回过头来看BPD和ASPD者心理结构，发现他们都具有情绪失调、冲动行为和人际交往问题，这都是外显的表征现象。用心智化心理模式解释BPD是这样的：①认知-情绪维度上，处于情绪的一端，而且常与高涨的情绪相联系；②自动-受控维度上，处于自动一端（非反思），而且是过度依赖自动模式；③自我-他人维度上，聚焦于他人，导致对他人的情绪和语言过度敏感，对“消失”感到恐惧；④内部-外部维度上，聚焦于外部，导致对他人的行为高度警惕。前心智化模式为心理等同、目的论和佯装为主要形式。作者认为BPD者的情绪不稳定和强烈的情绪反应是出于避免被遗弃所做出的的疯狂努力，这就是BPD的临床关键特征，也是构成其他BPD症状的原因，如冲动行为。
作者认为BPD者早期受到抚养人忽视（特别是情感方面）的成长史、依恋策略中形成高情绪唤起水平以及BPD在四个维度上受损程度的不同可以形成多样化的临床表现概貌。
我们再用心智化心理模式解释ASPD是这样的：①在认知-情绪维度上，处于认知的一端。这点与BPD是不同的；②自动-受控维度上，处于自动一端（非反思），而且是过度依赖自动模式，这点与BPD相似；也就是说要求一位ASPD者在分析他人心理状态时，富有同情心往往做不到；③自我-他人维度上，聚焦于他人。ASPD者都是“解读”他人内心状态的高手，但却不能形成对自己内心世界的真正理解和觉察；还有研究发现，ASPD者对自我和他人的外显情绪表征的识别和感受存在先天性缺陷。比如，让他们识别并体验焦虑、抑郁、恐惧面容的图片时，难以形成共情。④内部-外部维度上，聚焦于外部，导致对他人的行为高度警惕，这个维度也与BPD相似。也就是说ASPD的四个心智化心理模式中，除了在认知-情绪维度上，与BPD具有显著差异，其余三个维度的表现相似。但需要注意的是，尽管相似，还是有所区别的。这需要大家仔细品味作者的思路。ASPD者前心智化模式为心理等同、目的论和佯装为主要形式，与BPD相似。
针对ASPD者而言，我们从进化的角度看，如果采用并推动合作文化和抑制暴力的潜在能力一定会带来巨大的选择性生存优势（比如近期俄乌冲突中，中国始终秉持促和劝谈的外交方针），但是，在某些情形下，如在生死的搏斗中，一昧强调不能使用暴力肯定就是一种不言而喻的障碍了（P58）！在这种形势下，对他人内心状态敏感度体验受损或感受到麻木时，却能使自己能够很好地适应环境。人类进化历程中，看来是需要在群体中包含几类不同人格特点的人的。作者认为在社会团体中，包含一定比例的能够严重伤害他人的个体是具有明显的选择性优势，因为他们在施暴时不会被观察到的外部痛苦信号所干扰（P58）。这是我在阅读此书书时感受较为震撼的地方，值得深思。
Bateman在书中阐述到ASPD者往往在学龄前就有所表现为人际冲突时多采用暴力的现象，这在幼儿园中可以观察到。ASPD者在婴儿期时，母亲的回避与退缩可以作为预测未来成年后出现ASPD临床现象的指标之一。强调安全的依恋关系的建立是预防ASPD后续恶化发展的关键手段。他还说ASPD成人中就可以发现存在着不安全-忽略的依恋关系，而且当事人还倾向于否认依恋关系的重要性。想要激活安全的依恋关系也不是一件容易办到的事。（P63）虽然，人类天生就有攻击性和暴力倾向，这还是一种至关重要的进化适应，在特定场景中，暴力很可能对于个体基因的存活而言能做出巨大的贡献。但是，多数情况下，暴力只会带来严重的不适应性，这就回到了书的正题上。
DSM-5在诊断ASPD时临床表现就反复强调ASPD带有普遍漠视和侵犯他人的权利，主要涉及不遵守有关合法行为的社会规范（如多次被逮捕）、反复出现欺骗言行（如说谎等）、冲动并常出现缺乏周密计划性的攻击行为。当然，易怒、不负责任、无悔意等等都是ASPD的临床表现。前三项最为核心。至于MBT如何开始、运转、维持、结束和总结，书中给予了较为详尽的说明。大家如有兴趣可以一阅。
针对BPD和ASPD者的干预和治疗始终都是一个极具挑战性的工作。既考验治疗师的技术运用熟练度，更考验耐心。在为BPD者干预时，Bateman认为需要反复留心依恋系统是否被激活，一旦针对来访者的依恋系统被激活，那么心智化（或称之为理智化）的能力就会削弱或被抑制，情感也变得混乱，自我也出现破裂，此时恢复不稳定的安全和自我感的行动就变得不可避免了（P205）。在治疗过程中，任何类型的恐惧都会刺激依恋系统，现实中的例子比比皆是！他就会为了安全感而去寻找或接近其他某些人，所谓能为他提供安全的人，在寻找的过程中也就会出现时而亲密，时而疏远的情感波动现象。治疗师又该如何办呢？最为严重的后果可能会出现在治疗场所中的医源性伤害，这需要现场医师拥有平衡情绪的能力和主观上监控自己和来访者心理状态的能力！力图将损害减少到最低程度！比如在处理自伤行为（NSSI）时，医生可以这样对来访者说：“我无法阻止您伤害自己，甚至是杀死自己。但我或许可以帮助您理解是什么让您试图这样做，并找到其他管理事情的方法”。NSSI现象的动机是复杂的，但Bateman认为这种行为是在依恋关系丧失后，当精神存在受到怀疑时发生的，个体的完整性只有通过身体的流血才能重新建立。来访者心智化前期心理模式中的目的论理解中，就是流血支持了存在感！而佯装模式中，来访者体会到了空虚感和存在感的丧失，此刻自伤行为就自然而然成为了一种管理极端痛苦和体验又活过来的方式了。心理等同模式是把自伤导致的生理痛置于情绪痛苦的相同位置上，并使来访者思想和感觉成压到性的真实感受！
《人格障碍的心智化治疗》全书概念性词汇较多。MBT在英国形成了一定的治疗规模，人才与团队建设也已成为基本体系，能否成为我国干预和治疗BPD和ASPD的心理治疗方法还有待于考察和关注。运用MBT干预ASPD而言，相比与BPD来说，更具艰难性。就在您欲把MBT运用于ASPD来访者时，介绍MBT四个心理维度作为开场白时，就难以与来访者达成共识和产生共情。举例说ASPD者就诊前由于行为问题导致离婚，法院判决要想看望孩子时必须征得前妻的同意。那么，失落和无法随时享受天伦之乐带来的情绪和认知变化，是难以让来访者短时间内恢复自我的。（P285）
有时候举例，让来访者解释场景中不同人员的心理动机，可以起到意想不到的结果，这一点我赞同Bateman的观点。比如有这个场景：张某某今天生日。她计划与男朋友一起庆祝庆祝，并盛情邀请诸多好友一并共进晚宴。张某某提前买好了酒和食物，然后满怀期望等待大家的到来。结果男朋友来时，没有带礼物，只是随口说道：“哇塞，今天的食物好丰盛呀！今天只是周四啊？”。结果，当天整个晚宴，张某某都比较沉默，默默喝酒，酒也喝得比平时多！张某某为什么会有如此表现？答案1：张某某只在周四才喝酒，所以她今天喝酒喝得多！答案2：张某某在喝酒时，一般不说话，或少说话！答案3：张某某比她男朋友能喝酒，所以喝得多！答案4：张某某对男朋友感到失望，不高兴，不快乐。她试图多喝酒来控制不快的情绪和感受！心智化（理智化）解释的结果，就能很快知道准确的答案是哪个，就是答案4！
无论是BPD还是ASPD者，对情绪的辨识和控制都存在或多或少的、或强或弱的障碍！我们常说的情绪，在满意度的维度上存喜怒哀乐悲恐惊。而Bateman等却认为应该把情绪分为基本情绪和社会情绪，类似于情绪和情感的区别。基本情绪Bateman也分为7种，分别是下面所列概念，这与我国的分类有何不同呢？值得商榷、探讨和比较！Bateman基本情绪7类：①兴趣、好奇与探索行为；②恐惧；③愤怒；④性欲；⑤爱和关怀；⑥分离焦虑和悲伤；⑦游戏和欢乐。（P296）认为这7种基本情绪为我们人类提供了自动化反应，这种反应在数百万年的进化历程中对生存而言十分关键，是适应性的经验积累，也是必不可少的，也能预示着后续的行动和反应。例如，在某场合发生的某件事让我们生气了，感到愤怒了。按照Bateman的观点是触发了基本情绪反应。但接下来经过认知、验证和思索后起因在个体，结果愤怒转变成了羞愧或羞耻，这就转而出现了社会情绪（或社交情绪，或继发情绪）。那么，治疗师在现场干预时就需要引导来访者认识到基本情绪和继发情绪的区别。继发情绪可以让来访者感到一种心理的折磨和痛苦。通过这种辨识的引导，有的来访者会从自我认识中的自动-受控心理维度上，找到平衡点，恢复心智化。当然，临床症状也会随之产生改变！
还可以举例：张某某非常爱她的男朋友。两人都是大学同学，暑假各自回家了。奇怪的是暑假中张某某给他打电话、微信等都不回。开学了，在校中张某某对男友说：“我度过了一个十分愉快的假期，暑假中我完成了许多事情。我非常希望假期能更长一些”。男友说：“是吗？告诉我您假期中都完成了什么事情？”问题：张某某为什么在前面要这样向男友描述假期中的情况和感受呢？大家可以列举许多答案。那么心智化的答案会是什么呢？看了《人格障碍的心智化治疗》就会知道答案！
作者断言：MBT针对BPD和ASPD来说，疗效优于现有的治疗方法！值得商榷的是作者认为需要连续开展12-18个月、每周1次，每次不少于75分钟的个别/团体MBT治疗，这是确保疗效的基础！
作者还认为：MBT在运用于其他类型的人格障碍时，也会有效！所有原发或继发的焦虑、抑郁、哀伤反应也可以运用MBT治疗，都可以获得效果。周小东在此推荐这本由Bateman所著《人格障碍的心智化治疗》，但需要沉下心来，仔细阅读和理解，才能较好地理解和体会作者的著书心血。
2023年4月9日
