事件经过时间表
人因分析
HE1 俄国旅行团不应该错过原来的航班，如果没有错过这次航班，2937飞机就不会飞这个班次，就不会出现这次事故；
HE2 空管局的值班制度有问题，不应该只留一人值班，另外一个人去休息，应该两人都在岗位；
HE3 维修雷达的工作不应该影响整个雷达监测系统，更不应该影响雷达系统的屏幕显示；
HE4 维修雷达的工作不应该让备用电话系统也故障，在维修工作的时候应该首先保证备用系统是正常可靠的情况下，再进行维修工作，备用电话系统故障后，对空管员的心理产生紧张焦急等负面影响，更会增加空管员的心理压力，有可能导致操作失误等；而且德国的空管员提前发现了撞机的危险，他想联系到瑞士的空管员，但是因为电话系统故障，联系不到；
HE5 电话系统设计有问题，当撞机的危险发生时，TCAS系统发出了报警，并告诉D611进行下降操作，D611飞机的驾驶员试图告知空管员他要下降飞机，但是电话系统占线，无法告知空管员；
HE6 俄国驾驶员在TCAS系统发出指令和空管员发出指令后，选择了听从空管员的指令，当时在这种情况下国际上一般是听取TCAS系统的提示，但在俄国，飞行员一般是听从空管员的命令；
HE7 空管员在不知道D611是否也采取了下降措施时，就给2937飞机给了与TCAS系统给的相反的错误的下降命令；
HE9空管员应该知道飞机有避撞系统，但是他并没有指示驾驶员听从TCAS系统发出的指令；
HE10 ICAO组织在乌伯林根事故发生之前，在日本发生过的TCAS系统命令和空管员命令冲突的事件后并没有深入调查和研究这件事，更没有去重新修订飞行的相关的流程规定；
HE11 碰撞发生前 19 秒，空管员尼尔森告诉 BTC2937 的飞行员，DHL货机正从它们的右边接近，在两点钟方向。然后事实是，DHL 货机在 BTC2937 的十点钟方向。这个错误导致两架飞机错过了最后避免相撞的机会。
（HE: human error)
TMSCS第八组 2019.12.21
