郭召良:惊恐障碍的咨询计划

惊恐障碍的咨询计划,仅仅是针对患者存在的惊恐障碍而规划的。如果患者存在其他问题或者需要处理中间信念和核心信念,这些就不包括在计划中了。

下面的咨询计划以小节(每小节2~3次会谈)为单位安排。

第1小节:个案评估与适应治疗

个案评估:通过对患者进行访谈和问卷测评的方式,对患者的心理问题进行评估,以确认是否存在惊恐障碍和场所恐惧症。

考虑使用药物:评估完成后,如果确认患者的确罹患惊恐障碍,心理咨询师就需要告知患者可以选择药物治疗。患者具有选择药物治疗的知情权。

惊恐障碍可以使用一些抗抑郁药物。由于药物治疗缓解焦虑情绪的即时性,一旦其他治疗尚未奏效,患者就容易对此类药物产生心理依赖而长期使用。为了防止药物依赖,药物治疗不适合单独使用,也不适合长期使用。

心理教育:咨询师在对患者进行认知行为疗法之前,应当告知患者有关惊恐障碍和场所恐惧症的相关知识。内容主要参考前面我们介绍的“惊恐障碍的CBT解释”中的部分内容,心理咨询师应当告知患者下面这些要点:

① 恐惧及其反应是个体对危险情境的自然反应,这样的反应是正常的,是生物进化的结果;

② 惊恐障碍是“虚假警报”,它是对并不真实存在的危险而启动的躯体反应;

③ 惊恐障碍中的威胁性认知其实是歪曲的,不符合事实,也与我们大多数人的看法不一致,它需要得到修正;

④ “暴露和安全行为阻止”是验证威胁性认知为假的主要手段和途径。

第2小节:焦虑日志与放松练习

作为认知行为疗法的第一步,患者需要对其引发焦虑和惊恐情绪的情境、认知、情绪和行为进行觉察并记录,咨询师为了降低患者在惊恐发作期间的焦虑水平需要教会患者一些放松技巧。

焦虑日志:心理咨询师要求患者填写“焦虑日志”,让患者在惊恐发作和发作期间体验到恐惧或焦虑的时候进行记录。患者需要体验和了解恐惧或焦虑的强度(更多时候,我们用主观痛苦指数来统称恐惧或焦虑情绪的强度,一般用0~10分的情绪标尺来评估),以及引发恐惧和焦虑情绪的具体情境、当时的自动思维和采取的措施等内容。我们也可以使用标准化的“惊恐发作记录表”。

放松练习:为降低患者在惊恐发作间期的焦虑水平,也就是降低患者对惊恐发作预期而引发的焦虑情绪,心理咨询师可以教患者一些放松技术,如呼吸放松技术、渐进性肌肉放松技术等。放松练习能有效降低患者的焦虑水平,取得心理咨询的初步进展。

第3小节:挑战威胁性认知

患者继续练习放松技术,进行惊恐障碍知识的心理教育,让患者认识到惊恐发作并非有害;尝试一些新的应对方式,不和惊恐较劲;在焦虑日志记录的基础上对认知进行挑战,检验患者的威胁性认知是否得到验证。

惊恐发作并非有害:讲解惊恐情绪的本质是应激反应,并解释惊恐障碍患者担心的事情实际上并不会发生,如患者担心的心脏病发作、不能呼吸、晕倒、失控的情形都不会发生,减轻患者对惊恐发作后果的担忧。

别和惊恐较劲:改变患者应对惊恐发作的行为方式也有利于挑战患者的威胁性认知。咨询师可以建议患者不要和惊恐症状较劲,不要试图控制惊恐症状,患者只需要采取接纳的态度和方式,就能减少惊恐发作。

当惊恐早期症状出现的时候,患者可以接受这种症状,告诉自己说:“这些感觉又来了,我能承受,我已经经历过多次了。”

患者对于这些惊恐所致的生理状态变化采取观察的态度,看着它发生、发展和消失。一旦患者改变对惊恐障碍不接受的态度和做法,患者就会发现惊恐发作少了,或者极少发展到惊恐发作的地步。

认知检验:对于惊恐发作时期和发作期间的自动思维,咨询师建议患者把自动思维看作一个需要检验的假设,通过实际结果来验证这些想法。在这个过程中,咨询师可以应用发散思维、可能区域等认知技术以及“惊恐障碍自助表”来帮助患者挑战认知。

第4小节与第5小节:暴露与惊恐诱发

在患者威胁性认知得到初步修正的情况下,可以实施“暴露与安全行为阻止”技术,在这个过程中实施惊恐症状诱发,通过这些让患者认识到惊恐并不危险,不会有危险的事情发生。

暴露与安全行为阻止:心理咨询师和患者要先确定能够引发焦虑或恐惧的具体情境,并按照主观痛苦程度(即焦虑和恐惧程度)从小到大排序;暴露从痛苦程度低的情境开始,暴露的时候需要阻止安全行为。惊恐情境的暴露可以先采取想象暴露,然后再进行现场暴露。

惊恐诱发:心理咨询师安排患者做出某个活动/动作人为地引发惊恐症状,这么做既可以让患者适应惊恐症状,也能让患者认识到惊恐症状并不危险。例如,对害怕头晕的患者,咨询师可以让其坐在转椅上,然后快速旋转椅子来引发患者头晕的感觉。

第6小节:惊恐控制

在前期工作的基础上,患者可以通过认知和行为技术来应对惊恐发作的早期症状,控制惊恐症状继续发展,增强患者对于惊恐障碍的控制感。

放松技术:在惊恐发作初期进行呼吸放松可以避免惊恐症状继续发展。这里需要说明,在上个阶段执行“暴露与安全行为阻止”的过程中不能使用放松技术。在暴露时候应用放松技术,放松技术就相当于安全行为,患者使用放松后就无法达到惊恐发作的程度,自然就无法证明威胁性认知为假了。

积极自我陈述:在惊恐发作初期,患者也可以采取一些积极的自我暗示来替代消极的自动思维,一旦患者用适宜的想法进行思考的时候,患者的惊恐发作也不太可能继续发展。

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