一份医院的知情同意书
会议桌好宽
实氛围庄严
输注血液
血液制品
知情同意书
姓名、性别已经写好，
眼前仿佛亲人躺在手术台上了，
科室：神经外科病区
我的脑部隐隐作痛，
床号、住院号，字母旋转
无限弯曲。
临床诊断：
1.巨大嗅沟脑膜瘤？
问号瞬间变得巨大，
2.枕大池囊肿是什么，得去查一查，
3.右侧上颌粘膜下囊肿
还好，这些字我能认识。
输血史：无。
我知道，主要部分开始了
输注血液（血液制品）目的：
手术备血
似有刀子划入我的头皮。
输血成分：
悬浮红细胞输
血前检查：
ALT___U/L；HBsAg ___；Anti-HBS___；
HBeAg___；Anti-HBe___； Anti-HBc___；
Anti-HCV＿；Anti-HIV1/2＿；
认真看，只认识字母
什么意思，这些
可以给你说说，其实
也没什么必要的，都一样
梅毒___；终于
有我认识的字了，
据悉，一种肮脏的病。
其他：________________________
长长的划线正在生长
根据您的病情，
您需要进行输注
血液（全血、成分血）
或血液制品治疗。
该项治疗是
临床治疗的重要措施之一，
由于现有
检验手段
不能够完全消除
一切潜在的有害病原体
及存在窗口期问题，
故输注血液或血液制品
均存在一定风险，
有可能发生
输血不良反应
及感染经血液传播的疾病。
有血液的声音在加速，
是我的么。
现告知如下，
包括但不限于：
1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2.感染艾滋病；
3.感染梅毒；
4.感染疟疾；
5.巨细胞病毒或EB病毒感染；
6.输血引起的其他疾病；
7.发生输血不良反应，
出现的过敏症状、呼吸困难、
发热、疼痛、寒战、
恶心、黄疸、肾脏损害、
凝血异常、贫血、心脏衰竭
等，甚至死亡。
8.本知情告知书在
病人住院期间均有效，
若需多次输血或血液制品，
则不再另行告知，
风险同前；
9.其他。
以上风险能避免么？
不能完全排除，因为
我们是医生，百分之百
避免不能做到。
我已详细阅读以上内容，
对医务人员告知表示完全理解，
经慎重考虑，
我决定：同意接受
输血或血液制品治疗。
病人签名：___
但是确保血液的
纯洁，是你们的责任。
我说了我们是医生
不能百分之百的做到
你也可以不签。
家属（或委托代理人）签名：___
我仿佛看到亲人苍白的脸
我努力写好自己的名字，
年 月 日
我知道的，但还是翻查了日历。
我已详细阅读以上内容，
对医务人员告知表示
完全理解，
理解么，没有选择。
经慎重考虑，我决定：
不同意接受输血或血液制品治疗，
并承担由此所指一切后果。
病人签名___
家属（或委托代理人）签名：___
年 月 日
听人常说，进医院
不懂，只能听医生的。
医生签名：___
很潇洒的笔画，三个字
有两字不能识别。
（无自主意识
或无完全民事行为能力
或昏迷病人，在家属
或无近亲属
或无委托代理人签字时，
紧急情况下
由医务处或
行政总值班签字）
不用读得这么仔细
没用的，
大家都一样。
一句冷锐的声音
反弹。空响。
