痹痛因于厥阴太阴合病 案例戴某，女，76岁。2010年3月10日初诊。 周身关节痛、肌肉痛1年余，经多方诊治不能明确诊断，治疗也无疗效。 诊见：手指关节痛，腰、背、髋、膝疼痛，四肢肌肉也时有疼痛，时好时差，影响睡眠。伴见口干、四逆、纳差，时有身颤。舌苔白，脉细弦。 患者高龄，久病，体弱，四逆，纳差，辨为里虚寒之太阴病。 结合痹痛，辨为桂枝芍药知母汤证。 辨六经属太阴病，辨方证属桂枝芍药知母汤加茯苓、陈皮、狗脊证。 处方：麻黄6g，桂枝10g，知母10g，白芍10g，苍术15g，制附子12g，茯苓12g，防风10g，炙甘草6g，狗脊15g，陈皮30g，生姜15g。7剂，水煎服。 2010年3月17日二诊：诸症同前，大便偏干。 上诊用药1周无效，反证辨方证有误。 着眼于口干、便干、四逆，辨为厥阴、太阴合病的柴胡桂枝干姜汤证合当归芍药散证。 辨六经属厥阴、太阴合病，辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。 处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙、牡各15g，桂枝10g，干姜6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术15g，泽泻12g，茯苓12g，炙甘草6g。7剂，水煎服。 2010年3月24日三诊：患者自诉第一方无效，而服第二方效果特别好。 口干、身痛、身颤、关节痛皆明显减轻。舌苔白，脉细弦。 上方干姜改为10g，继服7剂。 2010年3月31日四诊：诸症继续好转，腰背疼痛较显，手足较前温和。舌苔白，脉细弦。 上方加狗脊15g，7剂，水煎服。 2010年4月7日五诊：周身感觉舒适、轻松许多，关节疼痛已不明显，四逆无，睡眠也明显改善，纳食好，大、小便正常。舌苔白，脉细弦。 上方去苍术，加生白术15g，泽泻改为15g，狗脊改为12g，7剂，水煎服。 2010年4月14日六诊：诸症俱已，无不适。 嘱上方继服7剂，停药。 体会 1.辨方证是辨证的尖端 中医学术流派不同，理论体系有别，但对于临证者来说，所处方药疗效的有无及高低，取决于处方所治之证与病人所患之证的吻合程度，这是不争的事实。 我们可以用“君、臣、佐、使”破解麻黄汤的组成，用“三补三泻”解读六味地黄丸的组成，但我们发现，能如此熟练解读和掌握方剂的医生，并不全部是临床疗效高的医生。 为什么？ 或许我们可以作这么一个比喻：用药如用兵，辨证论治的全过程包括“战略部署”和“短兵相接” 我们所学的所有中医理论储备都是为战略部署服务的，真正短兵相接是处方纸上的方证对应，而最终成败见分晓的正是短兵相接。 正如本案，初诊辨证似也正确，但方证不合，一无寸效。 转而二诊方证相合，取效明显。 个中差别，需临证者勤学苦思，另加“慧然独悟”。 关于辨方证，胡希恕先生从临床角度有过一段非常精辟的论述：“六经和八纲虽然是辨证的基础，并且于此基础上，亦确可制定施治的准则，有如上述，不过若说临证的实际应用，这还是远远不够的，例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任何一种发汗药即可用之有效呢？ 我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只是辨六经八纲而已，而更重要的是还必须通过它们，以辨方证的适应证，太阳病当然须发汗。 但发汗必须选用适应整体情况的方药，如更具体地讲，即于太阳病的一般特征外，还要细审患者其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效…… 辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。 不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”（见于《胡希恕讲伤寒杂病论》） 2.关于柴胡桂枝干姜汤方证 柴胡桂枝干姜汤方证见于《伤寒论》“太阳篇”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 对于本方证的解读，传统多从脏腑经络角度作解，认为证属少阳而见脾虚、津伤者，或证属少阳而见太阴虚寒者，或证属肝胆郁热而见脾虚、脾寒者，等等。 而冯老在传承其老师胡希恕先生学说过程中，反复研读《伤寒论》第147条和148条，结合临证实践，明确提出本方证属厥阴病而非少阳病。 冯老在《解读张仲景医学》一书中指出：“诸家认为，本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒》的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。 当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。 干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，同时提示后人，小柴胡汤重在解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。” 柴胡桂枝干姜汤是冯老常用方之一，诸病表现为寒热错杂之厥阴病者，多有用本方的机会。 冯老临证辨本方证着眼的要点是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。 令笔者感兴趣的是，如从脏腑、经络角度作解，本方证当有脾虚、脾寒（或太阴虚寒），其用方重要指征之一就是便溏。 但冯老依八纲释六经，认为本方证当有便干，即148条所说“阳微结”。《胡希恕讲伤寒杂病论》中明确指出：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。” 连续五诊，主证、主方不变，只在用量、用药上微调，终收全功。 冯老在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散，问及原因，冯老的答复是：本方证多有血虚水盛。 1、气场这种东西并不来源于傲慢自大 而是来源于专业、自信、容纳力，来自逆境时的强悍，绝望时的坚韧。 以及对周遭快乐与悲伤的感知。 2、敢示弱的人才是内心真正强大的人。 一被拒绝/境遇不符合自己的期待就开始炸毛的人，本质都欠缺底气和自信。 3、人的一生，都在不断地改造和管理自己，也在不断地顺应和取悦自己。 这两者之间，是一个微妙的平衡。 平衡的要点是： 你需要不断地认识自己，诚实地面对自己，完全地接纳自己。欲望和恐惧，美好与丑陋，高尚与卑微。 别粉饰，别演戏，也别批判。 4、到底什么是体谅？ 不拆穿掩饰；不追问沉默；不品评选择； 不随意、也不过度施予同情。 成年人的体谅，是一种对并不那么熟悉的人、甚至陌生人的善意。 这种善意，也许带着个人成长的遗憾与补偿，也许带着曾被安慰的温暖与感激，是人性深处的点点慈悲。 体谅，是人世间的大爱 没有好奇的探究，没有惊恐的躲避，没有洋洋洒洒的苛责与大道理。 只带着过来人的体贴，用简单而笨拙的安慰，告诉你：成年人的世界里，那些突如其来的崩溃，总有人能理解，总有人愿意理解。 幼童的善良，始于未经世事的纯真；成年人的善良，是在与残酷世界对抗的过程中，与坚强伴生的温润。 愿你怀揣善意，保持恻隐。 如果有一天，我们因为生活给予了某些难以承受的伤痛而崩溃失态，也希望，有人能体谅，面前这个突然不体面的成年人。 5、如果一个人永远只做自己能力范围内的事，收获的就只是价值的存量，就无法产生新的收入增长点，和价值增长点。 所以你的收入和能力，永远只是一条可预见的，并不令人兴奋的线性增长曲线。 也许在目前的环境里感觉很舒服，但是，相信我，这个年代，任何舒服，都只是暂时的。 时代的特点决定了我们在做事的时候一定要做增量市场，而不要做存量市场。增长才是这个时代最有魅力的词语。 但是，增长是要付出代价的，需要一颗好奇的心，需要一份尝试新可能的勇气，需要不害怕失败的强大心脏，和自嘲自黑的幽默心态。 最重要的，就是承认这个世界是动态的，很多事情你是看不懂的，但是，你要去做游戏的参与者，而不是旁观者。 所以，从：我应该不行， 换成：不试试怎么知道。