昨天学习了一个咨询案例督导《渴望走出抑郁泥潭的来访者》，谈一些收获体验。每一次学习案例督导，看着庞杂复杂的案例分析都会觉得头大，但督导老师总是能从那种庞杂中提出一个核心的结构视角，有一种一语中的体验。
来访者39岁，因为长期从事美容行业看起来比同龄人更年轻，更显小一些。去医院诊断为重度抑郁已有两年多。情绪低落，但服用药物症状有明显改善，咨询师已经咨询50次，持续时间一年多，但中间有请假和遗忘，否则按照正常结构咨询次数应该达到80次了。
咨询师的督导目标是：
1、工作思路是从内在小孩和亲密关系角度开展，目前来访者可以利用的外在人际资源有些无力，咨询师该如何切入？
2、咨询进入停止，来访者比较着急，从哪些方向着手深入下去？
3、如何个案概念化？
4、咨询师的反移情是什么？
5、如何补上来访者内心缺失的情感和体验？
这5个督导目标其实可以精简到3个，即前面三个督导目标可以归纳到一个，即如何个案概念化，如何更好的理解来访者。余下两个可以作为独立的督导目标。
咨询师在汇报案例时，讲述了来访者过往的创伤事件：
1、来访者小学时跟同学发生了矛盾，被打了，回到家里也会被母亲指责：“别人为什么打你，肯定是你做了什么不好的事！”
2、来访者小学时，其他学生向老师吐口水，但受冤枉的是来访者，来访者受到了委屈，但心里面有一个声音：“我是被冤枉的”。
3、小学四年级时，跟老师闹矛盾被开除。
4、有割腕自杀的经历。
5、18岁时，比来访大8岁的男朋友坐了4年牢，但来访一直等他，后来结婚。来访者父亲经常说：“嫁鸡随鸡嫁狗随狗”，来访者也比较喜欢那种讲哥们义气的人，其信念表达为‘滴水之恩，当涌泉相报’。
6、后来一个朋友，买了一条普通丝巾给她，来访者很感动，然后拿几瓶贵重茅台送她。
7、一个朋友带着孩子过来探望她，来访者买了2000多元奶粉送她。
8、来访者掏心掏肺的培养了一个店长，给她高工资，但店长后来背叛她，带着人全跑了，来访者感到背叛的痛苦。
9、此前来访者负担家庭开销，但2019年自己事业到了低谷，看病花完了自己的钱，向丈夫要钱看病，但丈夫不理解，他对不赚钱的前女友却很好。
10、来访者唯一关系好的是远在上海的曾经的师傅。
通过这些事件的梳理，我们大致能得出来访者的一个形象：来访者是一个过度付出、过度讨好别人，她希望她怎么对待他人，他人也应该怎么对她。这是典型的反黄金法则。
我们知道，什么是黄金法则——我希望别人怎么对我，我就怎么对待他人，所谓己所不欲勿施于人。黄金法则是带有灵活适应性的，只能希望不能强求。而反黄金法则变成了一种僵化的强求模式，要知道每一个人都是不同的，我们不能强求别人，只能要求自己。
我们说负性情绪是失控的欲望。按照我往常的理解，抑郁情绪背后的需求是什么？是要切断主体与客体，来访者与外界的连接。我们说心理是对客观现实的反应，切断了连接是理性需要还是非理性需要？是非理性的，人是不能跟外部世界切断的。来访者不断切断与外界世界连接的过程中，就是不断修改现实来满足自己认知的过程，因为认知是非理性的，于是就在不自洽的关系循环中不断攻击自己，现实适应性就会越来越差。“我不够好。我有缺陷，我自作自受，我就是罪恶”（《精神分析诊断》147页），这种抑郁状态就属于内摄型抑郁。
弗洛伊德（1916）描述的“被成功摧毁”的人很可能有一种内摄型抑郁，在这种抑郁中，人们对性器期的努力和符号化的俄狄浦斯胜利感到内疚。但是，当成功涉及到失去支持性的关系时，它也可能会催生依赖型抑郁。这中两类抑郁中的紊乱可能相对温和，也可能到精神病性的程度。在这两类抑郁中都可能存在轻躁狂反应，但是在依赖型抑郁中，它包括对客体的强烈寻求和依恋，而在内摄型抑郁中，它会包括疯狂地展现力量、物质成就、权力、身体吸引力、智力或创造力，并把这些作为寻求认可和避免惩罚和批评的一种方式。内摄型抑郁中，补偿性和恢复性的轻躁反应不需要与客体有直接的身体接触，而更多的是与象征性衍生物有关，如认可、支持和物质占有。
内摄型抑郁的病人自我发展水平较高，客体关系处于分离个体化的后期阶段。主要的防御方式不是否认，而是内摄或向攻击者认同，倾向于承担责任和指责，对自体苛刻和批评。客体关系超越了需求的满足，对客体的投注和参与独立于受挫和满足之外。他们担心从客体那里得到爱和认可，也担心客体的回应和对客体爱的感觉的接纳。这种关系是高度矛盾的，当事人无法处理并整合相互矛盾的感受。他试图通过内摄来保留客体及其潜在的爱与认可，而原本在他和所爱客体之间的斗争现在主要存在于他自己的内在（Freud，1917）。客体表征更被区分出来，但都是基于与客体重复的、充满驱力的互动，以及客体扭曲的、夸张的、矛盾的部分属性和特征。因为这些表征通常基于客体关系矛盾的、敌对的、攻击的方面，内化的结果是怀疑、自我批评和内疚的感觉。持续负面的自我评判和内疚以及夸大的表述，以一种形象生动且过度贯注的方式维持与客体的联系。内摄型抑郁中，客体和自体表征位于较高的发展水平，这表现在内疚感需要某种自体感和自我反思的能力，一定程度上能理解因果关系，既要为某一行为承担责任，又要考虑赎罪和赔偿的替代模式。虽然内摄型抑郁涉及性器-俄狄浦斯冲突和更高级的自我发展，但退行可以恢复早期的冲突和组织水平。
以上出自《依赖型与内摄型抑郁的客体表征水平》。
很显然，此案例中来访者并不属于内摄型抑郁，而是督导老师提出来的是依赖型抑郁，即“我很空虚，我很饥饿，我很孤独，关心我吧”（《理解人格结构》247页）。
依赖性抑郁的主要感受是无助、虚弱、枯竭和不被爱。他们有诸多强烈的愿望，他们希望被安抚、被照顾，需要帮助、喂养和保护。为爱和饥饿苦苦哀求，希望满足口欲渴望，无法忍受延迟，绝望地寻找满足与宁静（Freud，1917；Abraham，1924；Rado，1928；Lewin，1950）。担忧、害怕被抛弃，无法找到满足与安慰而感到无助（Fenichel，1945；Jacobson，1953）。客体关系主要是想要与客体合并的（Freud，1917；Abraham，1924；Rado，1928；Klein，1934；Fenichel，1945），强烈着迷于客体，认为与客体无甚差异，这个关系基于需求的满足并处于分裂个体化的共生和早期子阶段。只有拥有提供需求满足能力，客体才是有价值的（Mahler，1968）。客体无法提供这些供给物时，就会激发不被爱的感觉和无助感。随着支持和需求的满足，暂时的安慰得到了实现，但是满足和满意都只能通过客体才能体验（Jacobson，1971）。因此，抑郁病人对被抛弃的恐惧和失去客体的脆弱性都是过度体验的（Rochlin，1965）3，并且因为害怕毁掉作为满足来源的客体，他们难以表达愤怒。Weiss（1944）把这种简单形式的抑郁描述为“不那么清醒”，他们鲜少参与外部世界，因为力比多固着于拒绝他们、但他们却不愿放弃的客体上。
所谓个案概念化即诊断，问题不是问题，问题缺乏有效解决方案才成为问题。当我们用一条清晰的脉络来理解来访者，问题将比较容易得到解决。这个来访者的核心冲突是人格结构的第二阶段，即分离与依赖。
有了对来访者深入的理解，那工作的开展就容易了。督导老师也讲了来访者成长的路径两条，第一条是在领悟中改变认知，进而发生行为模式的改变；第二条是先做出一些行为改变，然后在情绪体验中领悟。这两条是相辅相成，互为补充的。
咨询师在接下来的工作中，可以将来访者不曾体会到的被允许被接纳情感体验，即情感隔离，回到咨询关系中，回到此时此地进行讨论。看见即疗愈，当来访者看见这个模式，体验到新的模式，改变就发生了。
世界是不公平的，但我依然有能力活好这一生。当来访者内部世界与外部世界冲突时，她不需要修改现实适应非理性认知，而是修正不良认知来适应现实世界。
