一、福利历史

生育保险，是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。中国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，二是生育医疗待遇。

人社部《生育保险办法（征求意见稿）》从2012年11月20日起面向社会公开征求意见。意见稿明确，生育险待遇将不再限户籍，单位不缴生育险须掏生育费。

2016年5月1日起各地要继续贯彻落实国务院2015年关于降低工伤保险平均费率0.25个百分点和生育保险费率0.5个百分点的决定和有关政策规定，确保政策实施到位。生育保险和基本医疗保险合并实施工作，待国务院制定出台相关规定后统一组织实施。 2017年2月24日，人力资源和社会保障部举行生育保险和基本医疗保险合并实施试点工作会议，计划于2017年6月底前在12个试点地区启动两险合并工作。人社部强调，两险合并并不是简单地将生育保险并入医保，而是要保留各自功能，实现一体化运行管理。

2019年3月，国务院办公厅印发的《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正）第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。”《社会保险法》第五十四条规定：“用人单位已经缴纳生育保险的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。”第六十四条规定：“社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。除基本医疗保险基金与生育保险基金合并建账及核算外，其他各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算。社会保险基金执行国家统一的会计制度。社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。”

上述规定说明中国生育保险的范围覆盖了所有用人单位及其职工，并且扩大到了用人单位职工的未就业配偶。但是，中国各个地区的生育保险覆盖范围和实施细节也是有所区别的，以各地政策为准。

二、福利逻辑

随着基本医疗保险基金与生育保险基金合并建账及核算，全国生育保险和职工基本医疗保险基本实现了合并实施。以青岛为例，根据青岛市医疗保障局发布的《青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》：自2020年1月1日起，参加青岛市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,统一进行参保登记。医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的,生育保险随医疗保险参保缴费。两项保险统一征缴,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,实行全市统筹管理,不再单独征缴生育保险费。

（一）统一参保登记。按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,统一进行参保登记。医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的,生育保险随医疗保险参保缴费。

（二）统一基金征缴和管理。两项保险统一征缴,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,实行全市统筹管理,不再单独征缴生育保险费。基本医疗保险费由用人单位以本单位职工工资总额为基数,按照9.5%的比例缴纳;在职职工以本人工资为基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的10%缴纳。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费,从失业保险基金中支付。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求,按照收支平衡原则,适时调整职工基本医疗保险费率。

职工基本医疗保险基金严格执行基金财务相关制度。及时调整会计核算科目和报表体系,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,记录生育医疗待遇、生育津贴支出的具体情况。

（三）统一医疗服务管理。实行统一定点医疗服务管理,医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。生育医疗费用执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围有关规定。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推进住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

　　（五）规范生育保险待遇享受条件。在我市初次参加职工基本医疗保险连续足额缴费满6个月的,符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术产生的医疗费用,由基本医疗保险基金按规定予以支付。连续足额缴费满1年的,由基本医疗保险基金按规定支付生育津贴;生育时已参保1个月以上但连续缴费不满1年的,待用人单位为职工连续足额缴费满1年后,由基本医疗保险基金补支职工生育津贴。两项保险合并实施前连续足额缴纳生育保险费的时间,可以与合并实施后连续缴纳职工基本医疗保险费的时间合并计算。

（六）明确职工生育期间的生育保险待遇。参保职工符合规定的生育医疗待遇支付标准按现行规定执行,并根据基金收支情况适时进行调整。符合规定生育或者终止妊娠的生育津贴支付期限按下列产假期限执行:女职工生育产假为98天;难产的增加产假15天;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。怀孕未满4个月流产的,产假为15天;怀孕4个月以上流产、引产的,产假为42天。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。参保职工按照《山东省人口与计划生育条例》规定增加的产假、护理假,视为出勤,工资由用人单位照发,福利待遇不变。生育津贴和工资不重复享受。

（七）明确相关人员的生育保险待遇。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、退休(退职)人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部等符合规定生育的,其生育医疗费用按在职职工的生育医疗费标准执行。在用人单位参加基本医疗保险男职工的未就业配偶,符合规定生育未享受生育医疗费待遇的,住院分娩按照在职职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。我市失业人员在领取失业保险金期间,符合规定生育的,仍按照失业保险有关规定执行。上述人员生育期间不享受生育津贴。

由此看出：

1.凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。这是全国性的政策。

2.青岛的职工医疗保险单位缴纳比例8%（其中0.8%是生育保险），个人缴纳比例2%全部是医疗保险。

3.享受生育保险的条件是参加职工社会医疗保险的职工，符合计划生育政策规定生育。

三、福利内容

各地不一，以青岛为例

（一）生育医疗费用报销

1.报销条件：

（1）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、退休（退职）人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部等符合规定生育的

（2）以下情形发生的生育医疗费不予支付：

1）在国外和港澳台地区生育或实施计划生育手术；

2）治疗各种不孕不育症、性功能障碍等；

3）在我市非定点医疗机构生育或实施计划生育手术。

（3）职工患异位妊娠发生的医疗费，由职工基本医疗保险基金按规定支付。新生儿应及时参加我市居民基本医疗保险，其发生的医疗费按规定予以支付。

（4）异地生育等原因未能实现生育医疗费联网结算的，按我市规定的结算标准实行限额结算。男职工生育补助金按各级医院生育分娩（顺产、难产、剖宫产）医疗费定额标准的50%执行。

（5）参加居民基本医疗保险的参保人发生的分娩医疗费，支付标准调整为每人1000元。

2.报销范围：

结合生育医疗特点，对妊娠期检查、分娩、妊娠期及分娩后并发症等不同阶段的生育医疗费实行分类管理，确定不同的结算方式和结算标准。

（1）妊娠期检查费。女职工妊娠期检查费实行按人头定额补助方式，定额标准为每人1600元。女职工生育出院时，妊娠期检查费随分娩医疗费一并报销。16-37周妊娠住院流引产和>37周妊娠住院引产的，按每人1600元标准报销。

（2）分娩医疗费。女职工顺产、经阴难产、剖宫产发生的医疗费，对定点医疗机构实行人均定额包干结算方式。符合生育保险统筹支付范围的分娩医疗费，女职工个人不负担。定额包干结算标准按照医院级别分别确定，调整为：一级医院2800元、二级医院4600元、三级医院5900元。定点医疗机构不得将定额包干结算标准作为女职工分娩医疗费的报销限额。

（3）危重并发症医疗费。职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的，统筹范围内医疗费按项目据实结算，个人不负担。

（4）其他生育医疗费。住院保胎及并发症、分娩相关病种、计划生育手术和流引产发生的统筹范围内医疗费，对职工个人实行限额结算方式。统筹范围内低于限额结算标准的据实结算，超过限额标准部分由个人负担。

3.报销材料

（1）联网结算：参保职工本人社会保障卡、结婚证和生育服务手册

（2）未联网结算：出院记录（诊断证明）、门诊病历、医疗费有效票据凭单（发票）、住院或门诊费用清单、结婚证；生育服务手册、出生医学证明；参保职工本人社会保障卡、结婚证和生育服务手册

4.办理流程

具有生育服务资质的医疗保险定点医疗机构可以进行妊娠诊断、检查、分娩、流引产或实施计划生育手术，对符合规定的联网结算生育医疗费用。

➤参保职工持本人社会保障卡、结婚证和生育服务手册，刷卡确认享受生育医疗待遇资格的，其符合规定的生育医疗费用实行联网结算。

➤对于联网结算的生育医疗费用，医疗保险定点医疗机构每月10日前将需结算人员的诊疗费填制生育诊疗费结算汇总表，报送所在区市医疗保险经办机构。

➤医疗保险经办机构应根据报送情况进行审核，认真核定各医疗保险定点医疗机构的结算额，出具生育诊疗费拨付单、生育诊疗费结算汇总表，并及时拨付基金。

➤因参保职工异地生育等原因未能联网结算的（包括门诊检查及计划生育手术等），可于出院后由单位或个人携带出院记录（诊断证明）、门诊病历、医疗费有效票据凭单、住院或门诊费用清单、结婚证、生育服务手册、出生医学证明到各区市医疗保险经办机构、医保工作站办理手工报销。

（二）生育津贴

1.享受条件

女职工生育或流、引产时，已在单位连续足额缴纳职工医保满一年的，可以享受生育津贴，生育或流、引产时已参保但连续缴费不满1年的不能享受生育津贴的人群，可待用人单位为其连续足额缴费满1年后，由基本医疗保险基金补发职工生育津贴。

中央实施生育三孩子政策后，青岛市第一时间将符合条件的生育三孩的相关费用纳入了生育保险支付范围，及时、足额给付生育津贴和生育医疗费。

注意事项：符合上述条件的生育女职工生育时，需在生育前提前办理生育服务手册以便享受生育保险待遇。符合计划生育政策，但未及时办理生育服务手册的，可先与卫健部门联系办理相关材料后补报生育保险待遇。

2.申请方式

生育津贴申领实行全程网办 “零跑腿”，申报工作可由单位通过青岛市医疗保障局官网申报，各区市医保局安排专人即时审核。单位申报成功后，通过业务办理进度即可查询相关情况。

3.所需材料

“两证”：生育服务手册和出生医学证明

本事项实行证明事项告知承诺制办理，医疗保障经办业务平台无“两证”信息且申请人无法提供已办理的“两证”，申请人可自愿选择实行承诺制办理，提供个人承诺书1份。

4.发放标准

青岛市生育津贴是以职工所在用人单位上年度月平均工资核定的缴费基数来计发的。

当年度新注册成立用人单位,其女职工生育津贴以单位当年度首次参保月份至该女职工生育月份为时间段计算的该单位职工月平均缴费基数计发。

除全省全口径城镇在岗职工平均工资（社会平均工资）调整或因机关事业养老保险制度改革调整的缴费基数外，其它原因造成的缴费基数调整，不作为生育津贴单位缴费基数计发标准。

5.领取方法

为确保生育职工及时享受生育待遇，高效优质为参保群众办事，青岛市优化津贴审核流程，符合发放规定的，生育津贴将在9个工作日内拨付至职工个人医保卡金融账户。如特殊情况需更改发放账户的，请与参保所在区、市医保经办机构联系，提供相应银行的银行账号。

6.享受天数

根据《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）和《山东省人口与计划生育条例》有关规定，女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。符合规定生育或者终止妊娠的生育津贴支付期限按以上产假期限执行。

四、福利实现渠道（随着实践完善该部分）

（一）常规前置条件：享受生育保险的条件是参加职工社会医疗保险的职工，符合计划生育政策规定生育。

1.工作要件：企业为女职工投保

2.婚姻要件：领取结婚证后生育

3.符合国家生育政策规定：办理《生育登记证》。

当地网上平台可线上办理，例如“爱山东APP”或关注“健康山东服务号”官方微信进行线上办理。

（二）十二周建档

建档医院领取《生育服务手册》

（三）十六周唐筛检查报销

前往当地的妇幼保健计划生育服务中心递交了报销材料：身份证复印件、户口本复印件、《生育登记证》复印件、唐筛检查发票

（四）生育后可以向产妇户口所在社区申请生育补助

（五）生育后一年内申请生育医疗费用报销和生育津贴。