近10年来腹腔镜保胆取石术呼声越来越强烈，开展该手术方式的医院越来越多，其中不乏老牌大牌医院。但是由于胆囊结石在保胆取石术后的复发风险，胆囊结石是胆囊癌的危险因素，大部分普通外科医生对于保胆取石手术持保留态度，或者说保胆取石手术是一种非主流手术方式。

医学或者推动人的认知，商业或者颠覆人的观念，或者改变医生的手术决策。越来越多地患者知道保胆取石手术，却不了解该手术方式，几乎每个普通外科医生都会收到朋友熟人的咨询：我能进行腹腔镜保胆取石手术吗？

作为老牌普通外科医生，趁机科普一下相关知识吧。欲求真经，必溯其源。首先我们了解胆囊有啥用？

胆囊有什么功能呢？

胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造（肝的胆囊窝内），有浓缩和储存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。1)储存胆汁，(2)浓缩胆汁，(3)分泌粘液，少量。(4)排空胆汁。

胆囊结石形成的原因？

胆囊结石中绝大多数为胆固醇结石，其次为胆色素结石，部分为混合型结石。胆固醇型胆囊结石的成因主要为：胆汁中胆固醇过饱和，胆囊内促成核因子的存在，胆囊功能异常。胆色素结石多和感染相关。

胆囊结石的外科治疗？

学院派意见

人民卫生出版社第八版外科学教材P455提出：对于有症状或并发症的胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术。

人民军医出版社普通外科学高级教程（高级卫生专业技术资格考试指导用书）P261提出：标准治疗方法为腹腔镜胆囊切除术。

毫无疑问没有接触保胆取石手术的医生第一推荐是腹腔镜胆囊切除术。

不同专家及组织的意见：

1 中国抗癌协会 胆囊癌规范化诊治专家共识（2016）

提出基于以下原因不建议广泛开展保胆取石手术。①胆囊结石发病机制目前仍未明晰。目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1 002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30％（邹玉锋，冯志强，张洪义．保胆取石术后结石复发危险因素的Meta分析[J]．东南国防医药，2016，18(3)：230-239）。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。②结石复发、反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。③在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎一癌转化”已明确是包括胆囊癌在内多种肿瘤发生的重要机制。④胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。基于目前胆囊癌恶性程度极高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。

2 中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会 内镜微创保胆手术指南5 (2 015 版)

胆囊结石保胆取石的手术

适应证

1 经 B 超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；2 经 99Te ECT 或口服胆囊造影证实胆囊功能正常； 3 经 99Te ECT 检查胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。

相对适应证

1 急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石：根据术中情况决定。

a:胆囊壁组织急性充血、水肿，但经胆囊减压或取出结石后胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，胆囊黏膜无缺血坏死灶，可依据胆囊炎症情况放置胆囊引流管，引流 4~6 周后行胆道镜检查，若结石取净，造影胆囊管通畅，可拔除引流管，保留胆囊。

b: 可 以 采 取 经 皮 经 肝 胆 囊 穿 刺 引 流（PTGBD/PTBD）,待急性期过后对胆囊进行二次评估,如胆囊引流管胆汁流出顺畅、胆囊壁厚度小于5mm、胆囊功能良好，可行保胆取石手术。如造瘘管无胆汁流出，胆道造影显示胆囊萎缩、胆囊壁厚薄不均、胆囊管堵塞，则应切除胆囊；

2 胆囊充满型结石：胆囊结石取出后，胆囊管通畅，胆汁能够重新充盈胆囊，显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。若胆囊黏膜萎缩、胆囊壁纤维化则应行胆囊切除术；

3 白胆汁、胆囊萎缩：术中观察胆囊空虚，取出结石后，胆囊管胆汁流入胆囊通畅，胆汁充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术；

4 胆囊壁间结石：内镜下取净壁间结石，术后胆囊黏膜炎性水肿较轻，且术前胆囊收缩功能正常者，可行保胆手术。对于三度的壁间结石，如果胆囊黏膜炎症较重或术前胆囊收缩不良者，为了预防胆囊内絮状物淤积、短期内结石复发，可行胆囊切除手术。

5 胆囊腔内分隔：隔孔直径大于 5mm，且黏膜正常，胆囊壁厚度≤5mm，可行保胆手术。隔孔直径小于 5mm，且近端胆囊大于 5cm，可行远端胆囊部分切除，否则应行胆囊切除术。

禁忌证 胆囊萎缩、胆囊腔消失者；胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者；胆囊管经术中造影证实梗阻，无法解除者；胆囊有三度以上弥漫性壁间结石存在者；胆囊黄色肉芽肿及胆囊结石伴癌变者。

该指南没有系统分析胆囊结石的复发风险，尚缺乏循证医学证据，而且部分开展该技术的单位不一定具有经99Te ECT 项目的检查。但是谁又能否认开展该技术的人是在创造指南和未来呢？（外科医生张春礼胡侃）

3 中华医学会外科学分会胆道外科学组 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(201 1版)

胆囊取石术 胆囊取石术联合置管引流是急性结石性胆囊炎的急诊处理措施之一，可用于术中发现胆囊不能切除或切除困难的患者。针对择期手术情况下的胆囊结石，目前没有RCT研究结果能证实胆囊取石术的远期疗效优于胆囊切除术，也缺乏能证实胆囊取石术具有良好远期疗效的大宗病例系列研究。而在迄今为止的国内外大多数临床研究报道中，胆囊取石术后结石复发率5年内可达20％一40％。

阅读了学院派教科书及相关大牌组织行业学会的意见，亲爱的朋友们你们觉得腹腔镜保胆取石术，可不可以有？

你和我估计都会沉思。

用几张幻灯和图片来结束今天的话题，普通外科医师且行且珍惜，谨慎行医，以如临深渊，如履薄冰对待每一个病患，给自己一个理由，给病人一个机会。

王拥军教授说过： 从临床医生的分层来看，不规范的临床医生往往医疗行为混乱，不遵循指南；规范的临床医生能够遵循指南，保证医疗质量；优秀临床医生在指南基础之上，能够对患者进行分层和个体化医疗；而卓越的临床医生则能够创造出新理论、新技术、新方法。

从优秀到卓越。外科医生再问一声自己腹腔镜保胆取石术可以有没有？