督导手记|从新手咨询师学习角度谈谈“个案概念化”原创唐芹

唐芹（中国临床心理注册系统 注册督导师/注册心理师）

“我希望学习如何进行个案概念化”，这是我的学生和督导生们都最常表达的学习诉求。有时候，这样的诉求也会出现在当新手咨询师要开始学习临床案例的答辩和面试之前。即便是与来访者工作非常出色的新手咨询师，也会在思考“个案概念化”这个具体的问题上抓耳挠腮。通常，学生们都很迫不及待的希望学习自己的个案到底如何进行概念化。然而，我希望在这里谈谈到底什么是个案概念化，如何理解这一专业词语，希望这样的讨论可以让更多的学习者理解咨询师在进行概念化的时候到底在做什么，并且进一步提高新手咨询师在概念化的问题上自我学习的能力。在临床工作的三个部分：评估、概念化和干预之中，概念化是最复杂的，它决定了咨询的方向和未来干预的方式，如何在冗杂的信息中归纳整理它们，如何用心理学的理论去建构和理解这些问题，这对于任何一个咨询师都是巨大的挑战。什么是概念化？且不说很多新手咨询师喜欢在督导过程中了解概念化相关的问题，有不少的来访者也非常关心“概念化”这个问题。他们通常会在咨询开始后的1-2次甚至在首次咨询讲述自己的问题不久之后就提问咨询师“从你们心理学的角度来看，到底我为什么会有这样的问题？”这类的问题或许大家都不陌生，你可能会在医院门诊时常听到类似的询问“医生，我为什么会得这个病？这个病到底是怎么来的？”这一系列的问题，我们都可以理解为“概念化”的问题：即我们如何用一种理论、假设或推论来解释这个症状/问题/现象。2.概念化心理问题的两个方向：先天遗传&后天环境从心理学学科发展的脉络来看，心理学家们一直都在试图解释人类（个体/群体）的外部行为和内部心理现象。先天遗传理论和后天环境理论是最为关注的两种理论取向，然而在当前，科学家们都陆陆续续达成了一致意见，先天生物学的因素和后天社会性的因素都是影响心理发展的重要因素。一位患有长期抑郁症的来访者，当他试图了解自己为什么受困于抑郁症的时候，我通常都会从先天和后天两个理论方向帮助其理解自己的症状.▌先天遗传我会在评估阶段了解这位患者的抑郁史病史，同时我还会了解这位患者的家族或大家族中是否有人罹患精神或情绪类心理疾病。在我的经验中，这类答案往往都是肯定的。来访者会很容易想起近亲中的某一个或者几个有被诊断的精神或心理疾病。即便在有的家族中，这些家庭成员的疾病因为各种原因（医疗落后/病耻感带来的讳疾忌医）而没有得到确诊，来访者也会肯定地回忆起家庭成员的“不对劲”。来访者也会通过个人长期的病程，推测出这些家庭成员或许一直都遭遇着和自己同样的精神痛苦。自我罪责通常是抑郁症患者一个明显的心理特点，他们会将生活中发生的所有不如意的方面都归罪于自己，甚至对自己进行极大的贬低和否定。而帮助这些抑郁症患者/双相情感障碍患者了解到他们疾病所具有的遗传性特点，可以很大程度的降低他们的自我罪责感。我并非医学专业人员，但是我一直很在意个体生物遗传学的基础对于心理的影响。我发现，大部分有家族史的患者，他们服药后的起色是很明显的。许多在服药的抑郁症来访者都纷纷告诉我，药物对他们的帮助是很可观的，药物让他们情绪更平稳，减少了大起大落的冲击感，也更少的感受到长期低落和消沉的感觉，甚至开始感受到久违的食物的美味。他们开始对那些得病的年长的家庭成员没能及时就医或者抗拒就医而感到非常的遗憾，甚至希望通过自己的亲身感受去帮助这些家族成员。▌后天环境大部分的心理咨询的理论，精神分析、认知行为、人本主义，这些理论都是从后天环境的视角来理论心理问题的发展，只是不同理论可能关注了不同时期的环境。3.不同心理咨询理论概念化关注点▌精神分析精神分析较为关注与个体发展紧密的环境，如家庭环境、与重要抚养者互动。传统精神分析弗洛伊德更关注和解释童年早期的成长经历带来的影响，克莱因则将关注的环境时期扩展到更早期母婴阶段，母婴互动阶段这一环境特点对于心理发展的影响。父母提供的食物能量决定了孩子身体素质，而父母能够提供的情感精神能量则决定了孩子的心理素质。而早期的环境是个体未来心理素质的起评分，也是一个人人格全貌的底色。精神分析本意不在于帮助来访者改变这个人格底色，而是帮助个体了解这个人格底色在他人生进程的方方面面（职业、人际、亲密关系）发挥了什么作用，当个体越充分地了解自己受制于什么，才会有越大的自由知道自己可以选择和发展什么。▌认知行为认知行为理论看重的是更广义的环境，任何可能会形成强化-反馈的互动刺激的环境都可以成为影响和改变个体心理行为的契机，而且认知行为理论也更看好一个人心理治疗中的可塑性，因为心理咨询就是一个全新的、影响该个体的环境变量。与认知行为一样看重心理治疗环境的还有人本主义理论。认知行为着重于在咨询中与来访者的合作环境，通过“做”与“行动”来增加正性行为，增加合理信念在日常出现的机会，减少负性行为频率，减少不合理信念对于行为和情绪的影响。▌人本主义人本主义理论则注重影响一种人本关怀的、无条件积极关注、非评价性的情感环境，人本主义认为这样的谈话环境是健康心理发展的重要土壤，所有的改变都依赖于这份情感土壤作为基础。事实上，这也与精神分析关注的早期环境不谋而合，因为精神分析所看重的也是早期环境中情感养育环境的质量，情感养育质量越高，人格发展的基础就越是健全，情感养育越是匮乏，人格发展越是营养不良，成年后的问题也越多，这就像是地基不牢固的大厦非常容易倾倒。4.督导师的作用回到最开始关于“如何在临床工作中进行概念化”的讨论，我认为它的难度在于：对于新手咨询师而言，所有的关于理论的学习是“自上而下”的学习，即理论是什么，在解释什么。可是在临床工作中，这一过程是“自下而上”。咨询师可以获取的信息是未加工、未整理、未整合的碎片化的信息。如何把这些信息筛选整理和整合在一起，并且最终搞清楚来龙去脉，这是非常艰辛和困难的工程。学习理论、阅读案例报告的过程就像是欣赏一幅基本成型的拼图，并且用文字语言把这幅拼图的内容逐一描绘出来。这个过程是清晰、明朗、逻辑通顺，心情愉悦的。然而，咨询临床工作的每一个session，每一次见面会谈，其实是没有图纸的拼拼图的过程。越是前期，碎片化的东西越多。有的拼图，哪怕你完成了50%，由于你没有把核心部分完成，你都不知道这幅图到底是什么内容。成熟咨询师和督导师可以在拼图尚不完整和非常模糊的时候去假设性地建立这幅拼图的全貌。新手咨询师可以感受到自己手中有了一张不完全准确的图纸，但是这个图纸勾勒的轮廓可以帮助新手咨询师更有针对性和目的性地搜集拼图的关键信息并且加以拼凑和整理，这张来自督导的概念化的图纸能够帮助新手咨询师获得掌控和确定感，降低新手咨询师的焦虑，同时也确保咨询稳步而有效地前进。