2017-10-09 优优行医 内分泌时间
妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 （PGDM）和妊娠期糖尿病 （GDM），PGDM 可在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断；GDM 在妊娠中晚期，一般是孕 24 周后被诊断。
1. 为什么在 24～28 周筛查 GDM ？
妊娠全程排查孕前糖尿病，妊娠中晚期筛查 GDM：
1. 妊娠早、中期随孕周增加空腹血糖 (FPG) 水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 (孕 12 周之前)FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。
妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需先明确是否存在糖尿病即孕前糖尿病。
2. 在孕 24～28 周期间母体内分泌代谢功能发生变化，外周组织抗胰岛素作用增强，细胞对胰岛素敏感性降低，而妊娠后期血容量增加，又造成胰岛素相对不足，在此时段最有可能发生糖代谢异常，且有研究显示此时段血糖是胎儿体重的最佳预测指标。因此 24～28 周是筛查 GDM 的最佳时机。
2. 如何判断是孕前糖尿病还是妊娠期糖尿病？
先排查是否为孕前糖尿病，后筛查是否有 GDM:
妊娠全期（早中晚期，包括 24～28 周行 OGTT 时）血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为孕前糖尿病：
1. 空腹血浆葡萄糖 (FPG)≥ 7.0 mmol/L；
2. 75 g OGTT 服糖后2h血糖≥ 11.1mmol/L；
3. 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L；
4. 糖化血红蛋白 (HbAlC)≥ 6.5%。采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目 (NGSP)/糖尿病控制与并发症试验 (DCCT) 标化的方法。但不推荐妊娠期常规用 HbAlC 进行糖尿病筛查。
GDM 在某种意义上可以认为血糖还未达到孕前糖尿病的诊断标准，但是对母儿的结局有影响的情况。
对具有 GDM 高危因素的孕妇或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24～28 周首先检查 FPG:
1. FPG ≥ 5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行 OGTT；
2. FPG＜4.4 mmol/L，发生 GDM 可能性极小, 可以暂时不行 OGTT；
3. 4.4 mmol/L ≤ FPG＜5.1 mmol/L 时，应尽早行 OGTT，排查 GDM。
我国目前推荐采用 75 g OGTT 方法，诊断标准：服糖前 ≥ 5.1 mmol/L，服糖 1 h ≥ 10.0 mmo/L，2 h ≥ 8.5 mmol/L，符合任意一个标准即诊断为 GDM。
相关说明：
1. OGTT 可以在妊娠任何时期进行，但不同的妊娠时期，其诊断意义不同，而且建议结合 FPG、孕妇是否有高危因素、当地经济情况等，综合判断是否需要行 OGTT。
2. 当 OGTT 结果达到 PGDM 标准时，应该诊断为 PGDM，而非 GDM。
3. 在国内，目前 GDM 的诊断时期局限在妊娠 24 周及以后；PGDM 的诊断贯穿于整个妊娠期。即孕 24 周前只有可能是 PGDM，而没有 GDM 这个诊断。
4. 具有 GDM 高危因素的孕妇，首次 OGTT 结果正常者，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT，筛查 GDM。
3. 妊娠期血糖的控制目标是什么？
4. 什么时候饮食控制？什么时候胰岛素治疗？
目前，妊娠期糖尿病的主要治疗仍然是营养咨询、饮食干预。为了减少妊娠不良结局的风险，最佳的饮食应提供妊娠热量和营养需要而不引起餐后显著的高血糖。
当低血糖指数饮食和运动疗法不能达到目标血糖水平时，可选择口服降糖药或胰岛素控制血糖。
多达 50% 的妊娠糖尿病女性将最终需要药物治疗。然而，为了确定这些妊娠期糖尿病女性是否需要药物治疗，有以下几个问题应该首先被解决。
1. 什么血糖阈值需要药物干预？
目前，权威机构对妊娠期糖尿病患者开始药物治疗的空腹血糖（FPG）阈值还没有达成共识的。即使在实践中，医生也缺乏统一性。
在美国产科和母胎专家调查中，Landon 等报道，11% 的参与者在空腹值为 90～104 mg/dL，54% 在空腹血糖为 105 mg/dl，23% 在阈值空腹为 110～119 mg/dL，9% 在空腹血糖水平为 120～150 mg/dL 时开始使用胰岛素。只有 22% 的受访者将 120 mg/dL 作为餐后使用胰岛素的起始阈值；剩下 78% 使用的范围从 121 到 160 mg/dL。
美国国会妇产科学会（ACOG）和美国糖尿病协会（ADA）建议目标血糖阈值餐后 1 小时值＜140 mg/dL，餐后 2 小时血糖＜120 mg/dL。第五届娠期糖尿病国际研讨会和北美妊娠期糖尿病研究组推荐空腹血糖的阈值≧95 mg/dL作为血糖的目标。
然而，大多数空腹和餐后血糖阈值的使用不是基于过去的研究，而最高 IV 级循证实践的临床观点。根据 Langer 等的大型前瞻性研究表明，为了降低巨大儿、大于胎龄儿的发生率，最好使用 95 mg/dL 为阈值。
2. 药物治疗前应需要饮食治疗多久？
大多数妊娠期糖尿病患者在妊娠中晚期被诊断出来，没有很多时间来将血糖控制到最佳状态。药物治疗失败可能会导致胎儿高胰岛素血症及相关并发症。
因此，当血糖两周内不能仅通过饮食和运动疗法控制，建议患者开始药物治疗。如果妊娠期糖尿病在妊娠晚期被诊断，应及早考虑药物治疗。
3. 胎儿可为开始药物提供标志吗？
因为妊娠期糖尿病治疗的主要目的是为了防止胎儿的并发症，如果胎儿的参数被用来作为药物治疗开始的标志将是很有益的。
尽管没有发现母体糖尿病相关并发症预防监测的优势，但 Weiss 等建议孕 29 周羊水胰岛素的使用作为胰岛素开始的标志。另外，妊娠晚期胎儿腹围的测量（> 70%～75%）也被认为是预防巨大儿，开始胰岛素治疗的标志。
胰岛素曾被认为是孕妇血糖控制治疗的选择，ACOG，ADA 和联邦药物管理局（FDA）也支持这一点。然而，口服降糖药，尤其是格列本脲、二甲双胍，通常被使用并已被证明在妊娠期女性中是有效和安全的。
5. 妊娠期糖尿病与体重的管理？
孕期增重过多会加重胰岛素抵抗和胰岛素分泌延迟，使血糖波动加大，不利于患者血糖的控制。
孕期增重的合理范围，我国尚没有制定统一的标准，参考美国孕期增重指南, 可根据孕前体质指数 (BMI) 的不同设置不同的孕期增重值。如孕 26 周，BMI<18.5 kg/m2、18.5<BMI<24 kg/m2、24<BMI<28 kg/m2、BMI＞28 kg/m2 的孕妇增重推荐值分别为：6.8-10.5 kg、7-9.5 kg、4-7.2 kg、2.8-5.5 kg。
妊娠糖尿病患者妊娠期间的管理：严格饮食控制，合理配比各类营养。
每日营养素摄入量控制在合理范围，严格控制脂肪摄入量，实行少量多餐制；适当体育活动，对于增长幅度大的孕妇可提高提高运动量，如散步、走楼梯等进行控制；加强血糖自我监测，如每周一到两次全天血糖监测；加强体重增长监测等。
6. GDM 孕妇的产后需要随访 OGTT 吗？
GDM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群推荐所有妊娠糖尿病患者分娩后 6～12 周进行产后筛查，建议行 75 g OGTT，以鉴别其所患疾病为糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量受损等。妊娠时并发妊娠糖尿病而产后筛查结果正常的妇女，至少每 3 年复查 1 次。
7. 有关妊娠期高血糖筛查方案的相关说明
有关妊娠期高血糖的筛查方案目前在国际上仍存在很多争议，包括 PGDM、GDM 的诊断标准，OGTT 时机、方法、适用人群等。
严格意义来说 GDM 并非真正意义上的糖尿病，其与 1 型糖尿病、2 型糖尿病等有着本质的区别，它可能只是一种糖耐量异常，也可能是其他类型的糖尿病在妊娠期间的暂时显现，GDM 预示着该孕妇及其子代是糖尿病患者的高危人群。
在国内，GDM 的诊断时机为孕 24 周至产前，而 PGDM 是真正意义上的糖尿病，其诊断可在孕期任意时间。
