一、发展治疗关系

当你第一次与患者接触时，与患者建立基本的信任与默契是十分必要的。研究证明，积极的治疗联盟与积极的治疗结果显著相关。发展治疗关系的渐进过程对于大多数患者而言是很容易实现的（虽然与患有重性精神病或那些患有轴2疾病的患者建立治疗关系会更加困难）。

在我有限的几次咨询中，我发现与患者建立基本的信任与默契还是挺难的，这可能跟我自己在原生家庭中不被母亲信任有关。

我在觉察自己的成长模式的时候，我发现我无形之中被母亲强行架在了“父亲”的位置上，所以她无形之中将对父亲的失望在潜意识层面抱怨给了我，或者说她对父亲的抱怨大部分父亲是无法理解的；更甚至来说，妹妹也把我当成了“父亲”，所以她也对我有更大的甚至无尽的期待；只有真实的父亲是漏网之鱼，他彻底放飞了自我，不承担任何的责任与期望，反倒成了另一种解脱；我之所以紧紧的盯着父亲不放，其实源于角色的错位之愤。

我想，我要建立对自己的信任就是要走出原生家庭，在老婆的信任中，或者在我的上级咨询师代老师的信任中去成长。

为了完成这个目标，你需要：

1、向患者证明你有良好的咨询节能准确的理解力。

2、与患者分享你的概念化和治疗计划。

3、与患者合作一起做决定。

4、向患者寻求反馈。

5、使用不同的方法。

6、帮助患者解决他们的问题并减轻其痛苦。

1、向患者展示良好的咨询机能

你可以不断地通过合理的共情、词语的选择、语音语调、面部表情和肢体语言等方式向患者表明你的投入，以及你对他们的理解。就像我对自己的培训生说的一样，你要努力成为一个在咨询师内对患者十分友善的人。你期望别人怎样对待自己，你就要以同样的方式对待患者。通过体贴的问题、回应及话语，你向患者证明自己能够准确地理解他们的问题并体会他们的感受，而这些会让患者感到被珍视与理解。因为你的评价和理解将对他们的感受产生很大的影响。你要尝试像患者传递以下的这些隐含的信息，但前提是你必须真正地认可他们。

“我关心你并且重视你。”

“我想要了解你正在经历的事情并帮助你。”

“我有信心我们可以合作得很好，而且认知行为疗法对我们有用。”

“我并没有被你的问题所击垮，尽管你可能有些不堪重负。”

“我帮助过很多像你这样的患者。”

通过治疗关系，你可以间接地帮助抑郁的患者做到以下方面：

当你表现得很温暖、很友好、对他感兴趣时，患者会觉得自己是招人喜爱的。

当你将合作的治疗过程描述为一个团队为了解决问题而向着目标努力时，患者会觉得自己并不孤单。

当你表现出自己杜宇治疗的结果充满希望时，患者会变得更加乐观。

当你帮助他们认识到自己有能力解决问题、完成家庭作业并参与到其他生产活动中时，患者会收获极大的自我效能感。

2、与患者分想你的概念化和治疗计划

你需要不断地与患者分享你的概念化，并询问他们是否真实准确。举个例子，一个患者可能刚刚描述过她与母亲之间的一个问题。

你先要求她填写认知模式图，然后你总括地大声说出你的概念化：

患者的诊断是什么？

他目前的问题是什么？这些问题是如何发展并维持至今的？

与这些问题相联系的功能不良思维和信念是什么？什么反应（情感、生理和行为）与他的思维相关？

诱发患者的反馈不仅巩固了治疗联盟，而且能让你更准确地对个体进行概念化，并实施有效的治疗。

不断假设，不断验证，不断修正假设，不断修正验证。

3、与患者一起做决定

当你在会谈中引导患者时，同样希望患者能积极地参与进来。你会帮助他们把这次在会谈中想要解决的问题按照重要性进行排序。提供关于治疗干预的基本原理并征求他们的同意。你也许会给出建议，并诱发他们做出反应，进行一些他们在家里就可以完成的自助活动。你们作为一个整体团队在一起前进。

4、向患者寻求反馈

在患者提供反馈时给与正强化十分重要，然后要对问题进行概念化并计划相应的策略去解决它。如果未能及时识别患者的负性反馈，则会降低患者聚焦于解决实际生活问题的能力，也不能帮助他们获得良好的感受。他们也许下周就不来参加治疗了。

我想我对心理咨询的痴迷源于我对安全感生长的确认——就像朱老师说的我不鸟横空出世的人生，我需要被生活的真实性所检验，所验证，我是可以生长的，可以离开父母亲而长大。

即使当你确定你与患者的治疗联盟很牢固时，仍需要在会谈结束是寻求患者的反馈。

患者通常会因为你真正的关心他们而觉得自己受到了尊重。

5、改变风格

当你用很温暖、共情、关心的态度对待患者时，大多数患者会给与积极的反馈。

在会谈中观察患者的情绪反应能够提醒你向患者发问，从而引出类似这样的问题。这些可以改变你在患者面前呈现出来的形象，并让患者感到和你一起工作时更舒服。

6、帮助患者减轻痛苦

巩固治疗关系的一个好方法是让自己成为一名有效的、有能力的认知行为治疗师。

总的来说，需要花费足够的时间来发展治疗关系，从而促使患者和你作为一个团队进行高效地工作，而且还需要使用治疗联盟作为证据向患者证明他们的狠心信念是错误的。

二、制定治疗计划与会谈结构

治疗的主要目标之一是让治疗的过程对于你和患者都可以理解。你会尽可能高效地推进治疗，这样就能尽快减轻患者的痛苦。

可以通过向患者解释整个会谈的结构，然后按照结构进行治疗，从而使得患者对咨询的理解最大化。

1、首要的治疗目标是在会谈中改善患者的情绪，并制定一个计划，使得患者在未来的一周内能够感觉更好、行为更能发挥其功能。你在会谈中要做的事情可能会受到很多因素的影响，比如患者的症状、你的概念化、治疗联盟的强度、治疗的阶段，特别是患者在议程中提到的问题。

2、在初始阶段的治疗会谈中，你的目标是重建治疗联盟并收集信息，这样你和患者就能一起合作按照重要程度来制定议程。进入第二阶段会谈，你和患者将要讨论议程上列出的问题。在解决这些问题的过程中，你将教会患者与认知、行为、问题解决相关的各种技术。需要持续不断地强化认知模型，帮助患者对他们的自动思维进行评估并作出反应，执行问题解决，并要求患者将他们新的理解总结下来。

3、这样的讨论和干预会自然地带领患者完成家庭作业，它通常会促使患者提醒自己：在未来的一周中，要用新的、更加现实的方式来思考问题并执行解决方案。一个重要的不断进行的作业就是，治疗师要让患者注意识别未来一周内他们的功能不良思维并做出反应，特别是当患者注意到自己的情绪变得越来越糟糕，自己的行为不能正常发挥功能，或者他们正在经历强烈生理唤起的时候。

4、到了会谈的最后阶段，你可以让患者谈一谈他们认为这次会谈中的要点有哪些，确保这些想法被记录下来，回顾家庭作业（必要时进行修正），并寻求患者对于本次会谈的反馈，做出相应的回应。

如果你一开始感觉严格的结构化治疗很别扭，那么随着治疗的进行你会慢慢发现这个流程逐渐变成了你的第二天性，特别是当你记录下积极的治疗结果时。

看到第二天性，我想到了第二故乡——海南。我从没想过有一天能去海南工作，一开始去的时候非常不适应，结果适应了之后一呆就是八年。其实，一开始我非常不接受认知疗法，我感受到有一些刻板，不符合我天马行空的思维逻辑。

但随着自我觉察的深入，之所以天马行空就是不落地，是不敢面对真实的自己，不敢于承担责任。或者说我没有找到一个让我有安全感的吸引我的东西。如今我找到了，就是我不再去比较，不再去带着评判哪个咨询流派更好，而是带着感受去体验。在我认识的咨询师之中，代老师绝不算是最流畅的、最均衡的，但是我能感受到她体内散发出来的这种坚定的力量，那种可以走的很远的地方，那种跨过坚硬的外壳之后才能观察到的温柔的璀璨，我为这种体验所吸引。

就像我在写作过程中的觉察，好的写作决不能完全的天马行空，我已经完全跟着感觉写了三十万字，更多地是满足了情感的宣泄，但是主题思想并没有很清晰的立起来。我清晰的觉察到，写作有点儿像咨询，就是绝大部分要结构化，要围着主题思想去展开，而可以发挥的只有高潮的部分，是在作品完成度的基础上去发挥这种天性。

我确实需要被结构化框住，这是我更大的内在需求。

三、识别功能不良认知并对其做出反应

在每次治疗会谈中都有很重要的一部分就是帮助患者对他们不正确的或是无益的想法做出反应。这些想法包括：他们的自动思维、意象（心理图像）或者是底层信念。你可以通过很多方式来识别重要的自动思维，但是当患者报告他很痛苦或有情绪波动，或者出现功能不良行为时，你要问一个基本的问题，那就是：

“你刚刚在想什么？”

接下来，你可以帮助患者通过以下两种主要方式来评估他们的想法：

你可以通过引导式发现的过程来帮助患者发展出一种更有适应性、更基于现实的观点。

你可以在可行的时候，设计几个联合的行为实验来检验患者的预测。

1、引导式发现（苏格拉底提问）

通常在讨论问题的情境下，你会诱发出患者的认知（自动思维、意象或是信念）。而你经常想要查明哪一种或哪些认知是最困扰患者的，于是可以问一些列的问题来帮助他们与错误的认知保持距离（比如将他们的认知作为想法来看，而不是当做事实），评估认知的有效性和有用性，或是对其恐惧去灾难化。以下的问题将会对你有帮助：

“有什么证据能够证明你的想法是正确的？反面的证据又有哪些？”

“有没有看待这个问题的其他方式？”

“最糟糕的结果会是怎样的？如果它真的发生了，你改如何应对？最好的结果会是怎样的？对于这个情境，最有可能实现的结果是什么？”

“相信你的自动思维会带来什么样的结果？如果你改变想法又会怎样？”

“如果你的朋友或家人在这个情况下，产生了同你一样的自动思维，你会给他什么样的建议？”

“你应该做些什么？”

2、行为实验

任何时候，只要有可能，都可以与患者一起设计出可以在治疗会谈中进行的实验（每次会谈之间也可以进行）。正如上文提到的，讨论患者想法的有效性可以帮助他们改变心中所想。如果认知经得起行为的检验，这种改变就会变得更加有意义。也就是说，如果患者有了质疑其思维有效性的经验，就更容易促进认知的改变。

我立马想到心理是大脑对客观现实的反映。认知也是心理的组成部分，也要经得起行为的检验。

可以与患者一起设计实验来检验这些想法，来检验这些想法。

在治疗的初始阶段，一般会聚焦与情境相关的思维，这些思维是经常发生变化的。进入到治疗的中间阶段，则将在自动思维这一层进行工作，但同时也会聚焦于修正患者更普遍的认知：他们的底层假设和核心信念。

四、强调积极方面

大多数患者，特别是那些抑郁的患者，倾向于过度关注负面的信息。当他们处在抑郁的状态中时，会自动地（比如无意识地）、选择性地关注负性的经验，而对于更多地积极经验，他们不是贬低就是直接忽略。这种无法直接加工积极信息的模式会导致他们发展出一种对于现实的扭曲感受。为了抵抗抑郁的这种特征，你需要持续不断的帮助患者注意积极的方面。

需要注意患者在整个会谈中曾暗示的积极应对方式，并把它指出来。

五、在会谈之间促进认知和行为的改变（家庭作业）

一个很重要的治疗目标是帮助患者能够在会谈结束时有好的感受，并让他们在接下来的一周中过得更好。为了达到这个目标，你需要：

帮助患者评估在未来一周中有可能会遇到的自动思维，并作出应对

帮助患者制定在未来一周中可能会遇到的问题的解决方案，并执行

教会患者在未来一周中可以进行练习的新技能

由于患者一般会忘记在治疗会谈中发生的事，因而记录下你想要患者记住的东西就显得格外重要，这样他们回到家后也可以继续复习。

家庭作业通常包括如下内容：

行为改变，它可以作为问题解决的结果或是会谈中的机能训练

当患者注意到自己在情感、行为或生理上的功能不良改变时，识别自动思维和信念；然后通过苏格拉底提问、行为实验或者阅读有关认知的治疗记录来评估他们的认知，并做出反应

家庭作业是从每一个问题的讨论中自然而然产生的，因为患者需要记住一些东西（认知的改变）或者做些事情。尤其重要的是，治疗师应该精心地安排家庭作业。它需要以你对患者的概念化为基础，找出对患者最有帮助的东西，同时还要征得患者的同意。