2022-02-01林氏医门学习第36期

附子通行十二经，少火生气，壮火食气

附子，辛甘大热，有毒，归心、肾、脾经。

它气味峻烈，走而不守，通行十二经，为祛寒之要药，能回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，能启下焦之阳气，有培根固元之效。

《伤寒论》的主要体系是六经辨证，其分为三阴三阳，三阳属热，三阴属寒。

在三阴证中，仲景论述很多，其代表性的条文如第277 条 “自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”；第281 条 “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。这些条文给我们对温热药特别是附子的使用示之以法、示之以规矩，让我们在临床中可以有无限的想象空间。

在临床中学习仲景之法，善用附子，治疗很多疑难病疗效颇佳。

现代人所患疑难病，寒证十居七八，寒热错杂的十居其二，纯热证、郁证非常少。

从病种来看，大多慢性病居多，并且以免疫性疾病、肿瘤最为多见，其证多在三阴，故使用附子的频率很高。

其主要功效为回阳救逆、固本培根、填精化气、温补肾阳、散寒止痛等。运用附子主要从两方面来把握。

（1）“附子舌” 舌润，不干，不论红、白还是淡，只要是舌润多津就可以用。

（2）“附子脉” 凡是沉小细弱或弦大滑数，只要沉取无力的，皆可以用附子。

《本草思辨录》载：“附子即乌头、天雄之种，含阴包阳者也……内充实，外强健……以气相贯而生，故上下表里无乎不到。”

附子因为是冬季种植、夏天收获，故附子吸取春夏之阳，集阳气于一身。

历代医家皆称附子为扶阳大将军，又称真武大将军，总结其功效是配麻黄以实表，配桂枝而通阳，配大黄以攻下，配熟地黄以填精化气，配灵磁石以纳气归肾。《药解》一书载附子大辛，大温，大毒。“三大者，极之限也”，凡事不过三。老子曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物。” 以三治人，人健而身轻，阳通无阻，气血流畅；以三治国，则国泰而民安；以三治天下，而亿万年皆盛世也。这是对附子的最高评价。

下面就给大家讲一下余从医来运用附子的经验和体会。

余学习古今贤士之法，特别是近代中医大家祝味菊先生应用附子的特殊经验与方法，如温潜法治疗许多失眠、高血压等疑难重症皆有良效。

余又潜心学习，总结出温滋法、温托法、温活法等方法用于临床中，现分享如下。

1.附子治高热

三阴三阳皆可引起发热，三阳发热大多是外感发热，三阴之热多属于内伤发热。

外感发热一般寒热并作，伴恶寒、鼻塞。主要特点是手背热，人迎大于寸口。

内伤发热一般是燥热，寒热不同见。

主要特点是手心热多见，寸口大于人迎。

最重要的是虚阳外越之热，这个热辨证比较困难，应主要抓住以下几个要点：

面色浮红，无神喜卧，口渴喜热饮，下肢膝关节以下冷，舌胖大，脉浮滑但沉取无力。

其主要病机是阴寒内盛，阳气衰弱，虚阳外越。

在《伤寒论》中含有四逆汤的方剂有八个，分别是四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通汤加猪胆汁汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤。

通过学习仲景的条文，我们可以看出仲景治疗阴寒内盛、虚阳外越之候所用的方剂以及它们的区别。

（1）四逆汤 病机是阳虚阴盛。

证见四肢厥冷，下利清谷，呕而不能食，食入即吐，或身痛、恶寒、汗出，脉沉微或沉迟。

四逆汤组成：干姜一两半，附子一枚，炙甘草二两。

小剂量四逆汤可温阳、固本、通十二经脉，大剂量可回阳救逆。

（2）四逆加人参汤 病机是阳微阴脱，津液内竭。

证见恶寒，脉微而复利，四逆加人参汤主之。

主治恶寒、脉微无力、亡血亡精。

人参能生津益气，当下利严重阴伤时用四逆加人参汤。

肿瘤晚期，久病及肾之时，可以四逆加人参汤合肾四味（菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾）以固本。

（3）通脉四逆汤 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。

病机为阴寒于内，格阳于外。

组成：干姜三两，附子大者一枚，炙甘草二两。

主要治疗肢冷下利，面色赤红，里虚寒证，用大剂量的附子温阳祛寒，使格外之阳得以返回。

（4）通脉四逆汤加猪胆汁汤 吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。

考：猪胆汁可引阳药入阴，通行上下，防止阴寒格拒。

主要用于吐下后阴绝阳亡，其病症要比四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤重。治疗吐下已断，汗出而厥，四肢拘急，脉微细欲绝。

（5）白通汤 少阴病，下利，白通汤主之。

组成：干姜一两，附子一枚，葱白四茎。

本方系四逆汤去甘草加葱白。

病机：下焦阴寒太盛，虚阳上浮，格阳于上。

证见恶寒、四肢厥冷、下利、面赤红、脉微。白通汤和通脉四逆汤都有面赤红的症状，二者皆为真寒假热，前者可宣通上下之阳，用于阴寒于下，格阳于上，伴有恶寒，面赤红；

后者用于阴寒于内，格阳于外，全身虚寒证伴有身热不恶寒。

（6）白通加猪胆汁汤 证见下利、脉微、利不止、厥逆无脉、干呕烦，具有白通汤的证候又有厥逆无脉、干呕、心烦，说明下焦阴寒太盛，阳药被阴寒格于外，因此加猪胆汁来引阳药入阴，宣通阴阳。

（7）干姜附子汤 下之后，复发汗，昼夜烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，干姜附子汤主之。

下之后，阴寒太盛，阳气大虚。为什么夜间安静？因为阳气弱，无力与邪气斗争。干姜附子汤的组成：干姜一两，附子一枚。用四逆汤去甘草，单刀直入，回阳救逆。

（8）茯苓四逆汤 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

汗下后阴阳俱虚，水火不济，回阳救阴。

茯苓四逆汤的组成：

干姜一两，附子一枚，炙甘草二两，茯苓四两，人参一两。即四逆汤加茯苓、人参。

这八个方剂，仲景从不同角度立体地展示少阴阴寒内盛、阳气衰微所出现的各种证候，特别是白通汤、通脉四逆汤。

对于我们临床区分虚阳上浮、虚阳外浮、津液亏虚等证候提供了诊断依据及治疗大法。

通过学习《伤寒论》，对于三阴发热，余总结出无论是虚阳上浮还是虚阳外浮，其主要辨证依据为但欲寐，两尺弱或见无根之脉。

这个时候，辨证要非常准确，稍有不慎，当出现阴阳离决之危候。