摘 要：世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的数据显示，中国新发癌症人数、癌症死亡人数均位居全球第一。中国面临的癌症负担不断加重，癌症的预防与治疗受到更多人重视。面对癌症风险，部分群体选择在癌症未发时进行预防性切除手术，以此断绝未来遭受癌症病痛的可能。但预防性切除只是针对特定病症、特定群体的特殊手段，其合理性也有待讨论。降低癌症的发病率、病死率需要从更多角度着手，不断提高公众肿瘤预防的成效。本文从预防性切除手术的案例、研究切入，从公众认知角度讨论提升肿瘤预防成效的部分思考。

关键词：肿瘤预防；预防性切除手术；健康素养；

一、引言

2021年10月5日，“北青深一度”发布了针对特殊群体的深度报道，题为《为了预防乳腺癌，她们切除了乳房》，使乳腺癌及其防治进入更多人视野。数据显示，乳腺癌已取代肺癌，成为全球第一大癌。[1]其发病率逐年升高，且可能有第二原发肿瘤的风险。[2] 预防性乳腺切除手术通过在癌症发生之前切除乳房，使乳腺癌患病高风险人群未来患病的可能性大幅降低。但由于手术对象并非真正的癌症患者，手术同样存在是否“过度预防”的争议。不过，尽管争议表明健康与肿瘤预防成为近年来公众关注的重要话题，但大多数人对于预防性切除以及其他具体的预防与自检方式仍然了解不足，尤其是不常见癌症的预防与自检，不利于日常防护以及早期的相关治疗。需要通过多种方式加强公众对于多种防治手段的认知和了解，帮助公众更好地进行决策，以提高肿瘤预防的成效。

二、预防性切除相关研究及问题

预防性切除多为乳腺、输卵管和卵巢的切除。此外，黑色素瘤的预防也可以通过提前切除的方式降低发病可能。由于黑色素瘤的预防性切除较为常见，适用人群广泛且对身体的影响很小，因此此处主要梳理乳腺和输卵管的相关研究。

2.1提出背景

乳腺癌1号基因（BRCA1）和乳腺癌2号基因（BRCA2）均为抑制恶性肿瘤发生的基因，基因结构变化影响其抑癌功能。因此，拥有此基因突变的群体乳腺癌发生率大幅上升，属于高危群体。但针对乳腺癌预防的手段较少，需要一直进行定期的基因监测防范乳腺癌的发生。同时，单侧乳腺癌变得群体有一定可能在对侧乳房再次发生癌变。针对类似群体，预防性乳腺切除术被提出，可以通过预先切除的方式保证其生活质量高于癌变发生后的生活质量。

此外，BRCA1/2基因也与卵巢癌有较强关联性。对卵巢癌高危人群建议预防性双侧附件（卵巢与输卵管）切除术，但绝经前进行该手术对身体造成的影响较大，生活质量大幅下降。为了达到既降低卵巢癌发生率又最大限度减少对身体影响的目的，预防性输卵管切除术被提出，避免过早切除卵巢对身体的危害。[3]

2.2推行情况

在美国，携带BRCA1/2突变的健康女性中约有50%的女性会选择接受该手术以预防乳腺癌的发生，而在中国鲜有对携带BRCA1/2突变的健康女性实施预防性乳腺切除和Ⅰ期重建的相关报道。[4]

在题为《为了预防乳腺癌，她们切除了乳房》的报道中，受访者提出亲属和朋友完全不理解自己为什么在健康时切除乳房，认为真正患病后再治疗也不迟；但患者确支持率很高，认为提前切除避免痛苦的治疗过程是正确的决定。此外，对相关报道的评论进行分析，大多数健康读者不赞成预防性切除，认为此举“因噎废食”，只有少部分患者、高危人群或者其家属能理解健康状况下进行预防性切除决定的两难。可见，当前国内对于预防性切除术大多不了解，接受度也不高。

此外，我国的基因监测机构并未普及，数量少且多在一、二线城市，绝大多数人完全没有渠道和财力进行基因监测。这也是我国预防性乳腺切除知识了解程度低的重要原因之一。

2.3适用人群

对于预防性切除术的适用性随着研究深入不断具体化。

张健[5]等提出乳腺预防性切除术的标准有三点：组织学上的发现证明患者具有乳癌的发病危险；具有乳癌基因的个体；能使用自体组织行乳房重建术。（张健、方志沂，2003）

汪操[6]等提出预防性乳腺切除术的常用人群和适宜人群。常实施的人群是携带BRCA1/2基因突变，双侧乳腺未发现癌变而行双侧乳腺预防性切除术，或是单侧乳腺发现癌变而行对侧乳腺预防性切除术。适宜人群为年龄小于25岁；基因筛选和强乳腺癌家族史，提示有较高乳腺癌发生风险者；因潜在的高发癌变风险，愿意采用该方式规避癌变风险者。（汪操，司丕蕾，贾琳娇等，2020）

洪陈彦[7]等将标准进一步细化，除了具有患对侧乳腺癌高危因素的单侧乳腺癌患者外，将具有乳腺癌高危因素的健康女性，即上述第一类常用人群细化为五类：基因相关因素、非基因相关的家族聚集倾向、伴特殊组织学类型的良性乳腺疾病、胸壁放疗史、乳腺腺体致密。（洪陈彦，钟钰婷，胡华宇等，2021）

预防性输卵管切除术则适用于遗传性卵巢癌高危人群（如BRCA1/2基因突变人群）和常规盆腔手术的普通人群。[8]

2.4手术优势

高危人群乳腺发生癌变的几率极高，如果不进行预防性乳腺切除术，需要不断进行定期的基因监测观察身体状态，造成心理和经济上的极大负担。

进行预防性乳腺切除术可以大幅降低高危女性患乳腺癌的风险，降低风险的比率可达到90%～95%。同时可以降低死亡率，延长预期寿命。此外，乳腺切除后，高危女性担心日后患上癌症的心理压力显著降低，焦虑、抑郁等负面情绪显著缓解。[9]

研究表明，预防性卵巢+输卵管切除术不仅能降低乳腺癌病死率，而且对于BRCA1/ 2突变的携带者均有降低乳腺癌风险的作用。[10]此外，预防性双侧输卵管切除，理论上既可以有效避免输卵管自身的病变，也可以预防卵巢及腹膜的病变，对于降低卵巢癌的发病风险有重要意义。[11]

2.5存在问题

首先，预防性切除术会有残留的乳腺组织，不能完全避免癌变，不可能让发病可能性降低到零。其次，预防性切除术有术后并发症的风险。如术后组织坏死、感染、出血、血肿，甚至深静脉血栓、麻醉意外等，[12]还有之后的形体改变、性欲降低、乳腺感觉功能异常等。[13]最后，乳房对于女性的社交自信也有一定影响，乳房切除或许会造成更多心理问题。

三、肿瘤三级预防

从一些论文研究可以看出，预防性切除似乎只运用于乳腺癌、卵巢癌等癌症，对于胃癌、肺癌等重要器官的癌症而言，切除使日常生理功能受损严重，因而无法进行预防性切除。加上乳腺癌的预防性切除也只针对特定群体且面临多种问题，要尽可能降低癌症发病率和死亡率，更需要日常生活中常用的预防和自检方式。可以从三级预防的概念梳理乳腺癌及其他癌症的预防方式。

3.1三级预防概念

根据疾病发生发展过程以及健康影响因素的特点，把预防策略按等级分类，称为三级预防策略。一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生，目的是减少发病率；二级预防是指癌症早期发现、早期诊断、早期治疗，目的是降低死亡率；三级预防是诊断与治疗后的康复预防，目的是提高生存质量及减轻痛苦、延长寿命。

3.2一级预防措施

3.2.1情绪管理

情绪对于肿瘤有较大影响。有网友戏称“忍一时乳腺增生，退一步卵巢囊肿”，可见情绪管理的重要性。长期情绪抑郁和精神紧张，会引起内分泌失调而导致雌激素分泌异常，最后导致乳腺癌患病几率增加。马胜男[14]等人整理了古代中医到现代医学的研究，从“情志伏邪”以及神经内分泌免疫调节网络理论等多方面证实了负面情绪与乳腺癌互为因果。因此，为预防乳腺癌，需要保持健康积极的心态。

3.2.2饮食习惯

高脂肪饮食、长期酗酒、吸烟等饮食状态都会导致乳腺癌发病率的上升，这种负面作用对于绝经之后的女性群体来说更加明显。一方面，在食物的选择上，预防乳腺癌最好少食烟熏、烤制食物，多吃蔬菜、豆制品、多补充维生素D等。另一方面，有研究表明，酒精可以增加血浆中的雌酮和雌二醇值，烟草燃烧产生的大量尼古丁等致癌物质也会提高乳腺的患癌风险，[15]因此需要在日常生活中控制饮酒量，最好戒烟戒酒。

3.2.3运动习惯

肥胖同样会增加患癌风险。王心[16]等人的研究总结了肥胖带来的危害，一方面，肥胖通过胰岛素及胰岛素样生长因子、炎症细胞因子、瘦素及脂联素、雌激素等作用影响乳腺癌的发生，另一方面，超重也增加了乳腺癌幸存者罹患第二原发恶性肿瘤的风险。因此，除了上部分提到的低脂肪饮食，需要加强锻炼以保持正常健康的体重。

3.2.4减少刺激

激素刺激、电离辐射刺激等都会增加罹患乳腺癌的概率。补充外源性雌激素如长期应用激素或避孕药等；长期接触电离辐射如长期从事美容、制药、化学、油漆工、理发师、溶剂工作等。[17]因此，在生活和工作中要尽量做好防护。

3.3二级预防措施

目前我国对乳腺癌的治疗取得了一定的进展，一期乳腺癌可达到95%的五年生存率，二期也可以达到85%。早发现早治疗可以大幅降低乳腺癌死亡率，因此要重视二级预防，做好定期的自查与诊断。

3.3.1乳腺自查

自查分为肉眼观察和触摸诊断两步。[18]

首先是肉眼观察。一方面是乳房形状，脱去上衣，站在光线充足的室内镜子面前观察双侧乳房是否对称、大小是否一致、乳头是否居中、乳头有无凹陷或抬高或指向转变；另一方面是皮肤状态，仔细查看乳房的皮肤有无红肿、糜烂及桔皮样改变。此外，乳头溢液是乳腺癌的早期表现。

其后是触摸诊断，主要是查看乳房内是否有肿块。自己进行触摸检查时要注意使用正确的手法：用左手触摸右侧乳房、右手触摸左侧乳房；检查左侧乳房时左手抱着头，右手用指腹的部位，有一定力度的触摸；按照先外上、外下象限，然后内上、内下象限，最后触摸乳头及乳晕。

3.3.2正规监测

定期的体检不可缺少。不少人因为忽视定期的体检而错过乳腺癌的早期治疗，但部分小肿块只能通过仪器监测。只有通过红外线扫描、超声检查等方式才能更清晰地了解乳腺组织大小、形态、边界，及时排除乳腺病变。除此之外，针对BRCA1/2基因病变以及家族性病例聚集等高危人群，与普通人相比更需要关注自己的乳腺健康，除了常规检查，上文中提到的特定的基因监测同样属于二级预防措施。

3.3.3长期普查

个体进行自检、医院检测等预防手段之外，国家对乳腺癌患者进行长期的普查，加快建立医院到个人的预防网络，以实现更有效的防治。

3.4三级预防措施

由于乳腺癌被发现时大多为中晚期，因此三级预防方面主要是预防癌症的复发与转移, 以巩固疗效、促进康复和延长存活期。当然，由于预防性乳腺切除是对双侧乳腺的完全切除，因此也属于三级预防措施，即康复学预防。

3.4.1多手段治疗

针对体内激素对乳腺癌的激化问题，可以通过内分泌治疗药物对体内激素进行调整，延缓疾病的进展进度。此外，除了常见的化疗和放疗治疗外，目前较为前沿的治疗方式是靶向治疗，主要针对Her-2基因阳性的患者。不同病情的患者可以选用更有针对性的治疗方式，起到降低治疗痛苦、提高生活质量的目的。

3.4.2个体化护理干预

研究表明，个体化护理干预能够让患者在术后更好地遵照医嘱渡过康复期，从而降低术后并发症的发生率。[19]而降低术后护理的盲目性，实现科学护理帮助患者在康复过程中更平稳、舒适，在之后的生活中更加健康。

3.4.3乳房重建术

在进行乳腺切除后，患者可以选择是否进行乳房重建以保持较为正常美观的外观。一方面，患者对于外貌的焦虑能在重建后有所缓解；另一方面，乳房对于女性的其他功能也能因此得以恢复。乳房重建术能够在多个方面提高患者预后成效。

3.4.4心理辅导干预

上文已经提过，焦虑、抑郁等负面消极的心理问题与乳腺癌互为因果。然而当前对于乳腺癌患者术后的心理辅导关注较少，对患者心理关注的滞后让患者内心痛苦，进而导致生活质量的降低。因此，可以加强心理咨询与干预，让更多患者在术后积极健康生活。

四、肿瘤预防宣传与公众健康素养

但经过《肿瘤预防与治疗》课程可以看出，大学生对于肿瘤预防的了解并不多。也有研究表明，成年女性对于乳腺癌预防与治疗的大多相关知识认识正确率低于60%，对于乳腺癌自检方式以及钼靶检查乳腺癌准确率的认知正确率极低，均低于 20%。[20]以此类推，公众对于其他肿瘤知识的了解大概率也有缺失。因此，向公众普及肿瘤预防知识、提升公众健康素养至关重要。

首先，对于国家和政府来说，进行长期的乳腺癌普查能够让更多人，尤其是经济不发达城市和农村地区的人认识乳腺癌、了解更多乳腺癌预防与治疗的相关知识、提升公众的健康医疗素质。同时，国家和政府在不断完善医疗体系、尤其是医院——社区——个人癌症预防网络时为公众了解癌症预防知识提供了渠道和机会。除此之外，国家和政府可以制定相关政策鼓励社会机构、企业事业单位、学校等组织普及相关知识，以此提升公众的整体素养。

其次，对于癌症预防的主要单位，也就是医院而言，目前对于癌症预防知识的宣传普及力度有待加强。很多医院在线下的宣传形式较为单一，在线上的宣传影响力较弱。因此医院应当在此活动中承担责任：对于线下宣传，医院可以探索更多有趣、有效的形式；对于线上宣传，医院可以通过改变叙述方式、与医学科普公众号合作等多种方式吸引阅读量和点击率，不断增强线上影响力。同时医院可以加强与社区等单位的联系，通过组织传播拓宽传播范围。

再次，对于新闻媒体而言，媒体有责任向公众普及宣传健康知识。目前人民日报等媒体对于国家面临的众多公众健康问题已经有定期的相关科普，包括抑郁症、乳腺癌、直肠癌等等，但需要更多媒体响应。一方面，可以建立媒体联动机制，多家主流媒体合力对癌症预防进行长期系统介绍，形成更广泛、更深入的传播。另一方面，媒体可以与医院联动传播，医院贡献专业性，媒体贡献影响力，双方合作共赢。

最后，各个组织可以通过开展相关课程、开展讲座活动进行强有力的知识普及。具有相关知识的学生也可以组织、参加志愿活动，将自己的知识通过多种志愿服务传播扩散。

总之，公众素养的提升是一个长期的过程，不会一蹴而就。在为公众宣传肿瘤预防知识的整个渠道中，各个主体都可以发挥主观能动性，为提升公众健康素养不断努力。

五、结语

一直以来，癌症发生率与死亡率的上升都是国际社会面临的重大难题。可以说，从国际社会到各国政府，到各个组织，再到家庭和个人无一不为癌症压力而忧虑。面对日益加重的癌症负担，需要从方方面面推进。不断研究前沿的治疗手段为患者提供更多可能、不断宣传、实施三级预防措施为不同阶段人群提高生活质量、调动各个主体的积极性为公众整体素质提升承担责任等，肿瘤预防与治疗不仅与个人利益密切相关，更关乎公众利益，提高肿瘤预防治疗成效任重而道远。

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