姓名：李某某  45岁 居住地：北京  职业：电子工程技术人员

诊断---急性髓系白血病（M2，IDH2+，单体核型）

2020年6月30日 远程问诊

一、西医病情诊断

1、患者以发热起病，血常规提示三系减低，后结合骨穿结果，考虑急性髓系白血病（M2，IDH2+，单体核型），2020年6月3日起CAG方案化疗，6月7日出现发热，停用化疗，予以抗感染治疗后热退，6月10日起继续原方案化疗，6月8日白细胞数升高，血象尚可，出院休养。

2、2020年5月6日，骨髓穿刺结果：白细胞数少，可见原细胞，成熟红细胞大小不等，计数中未见有核红细胞及红细胞包涵体，血小板少见，骨髓增生极度低下，可见大量原血细胞，浆细胞比值偏高

3、2020年6月25日血常规检查：血红蛋白64.2（正常值110-170），血小板497（正常值100-300），

白细胞，红细胞分布宽度SD RDW-SD56.81（正常值37-50），红细胞分布宽度CV RDW—CV 16.31（正常值37-50），中性粒细胞数1.76(正常值2-7.7)，嗜酸性粒细胞数0.03(正常值0.05-0.1),中性粒细胞百分比41.74（正常范围45-77），嗜碱性粒细胞比率 BASO% 2.64（正常值0-1）

二、目前状况

1、[沉取时脉像左阴右阳，单取右寸不滑

2、患者时感头晕，刚做完化疗后面色发黑，休养一周后，黑色逐渐褪下，现在脸发黄

3、晚上睡眠不好，有时睡不着，心里有点事就睡不着，梦多，睡眠浅

4、指甲、手掌发白，大便成型，小便稍微有点泡沫。

5、刚做完化疗时不爱吃饭，修养一周后胃口变好，爱吃饭

6、舌苔发白，休养一周后觉得有力气了，想做事情，但一做事情就觉得很累。

三、药方

1号方+2号方+3号方，制南星60 补骨脂60 骨碎补60，5号方，4号方 川芎20 赤芍20 桃仁20 红花20

方一，3剂

3号方，9号方4号方 5号方，2号方

方二，3剂

2号方+9号方+3号方 制附子15，干姜20，炙甘草20，鸡血藤60，夜交藤60，蜂房60 五藻汤60

方三，3剂                      

2020年 8月 19日  远程问诊                        

一、目前状况

1、整体沉取时脉象没有阴阳脉了，单取六脉沉取到底皆无，右寸不滑，

2、一次化疗结束后，骨穿显示骨髓活性度为三级，是正常人的活性度，基因也转阴了

3、8月24日第二次化疗结束后，精神很好，脸色很好看，发红有点透亮，舌苔有点黄，指甲有断层（几乎每个指甲中间有一条白色横线），两手手指有点涨，双手掌有点发黑

4、大便成型，正常，小便有点黄，有泡沫，感觉腰酸，没有晚上睡不着那种现象了，梦多

二、药方

2号方，9号方，1号方，姜半夏60（高粱米红色）一斤熬米汤煎上药，每晚10:30以前准时睡觉，切记，免疫系统比较容易激活）

4剂（一）

女贞子60 旱莲草60 枸杞子60，菊花30 熟地60 山药30 山萸肉30 茯苓30 泽泻30 丹皮20 知母30 黄柏15, 3号方

4剂（二）

服上述药方时，尿黄有无减少

4号方，5号方，3号方

4剂（三）

方一，3剂

3号方，9号方，4号方，5号方

2020年10月10日 第三次远程问诊

一、目前状况

1、这次摸脉没有阴阳脉了，同时取时，浮取细，弱，沉取无，六脉单取到底也是虚的，

2、有时会有头晕，腰疼，是在腰中间的位置，病人自诉做完骨穿后就腰痛

3、大便成型，正常，不粘；小便还是有点黄，有泡沫，入睡容易，有梦不多，晚上起夜一次

4、9月20日做的骨穿，骨髓活度是三级，医生说是正常，10月4-9日医院里做了第四次化疗，化疗后人有点瘦了，脸色发黑

5、无口苦口干，但是感觉自己好像上火

二、药方

9号方+4号方 3号方+熟地90 巴戟天30 天冬30 麦冬30 五味子10 茯苓20 ，柴胡10 附子15 党参20 白术20

3剂（一）

女贞子60 旱莲草60 枸杞子60，菊花30 熟地60 山药30 山萸肉30 茯苓30 泽泻30 丹皮20 知母30 黄柏15, 3号方，2号方，5号方

3剂（二）

3号方，9号方，5号方，4号方

3剂（三）

2020年12月20日做完骨髓移植（造血干细胞移植）

3个多月前打过2次干扰素，出现过排异，现在基本没有什么排异现象。

2021年12月23日  远程问诊

一、目前状况

1、沉取时两边都有，很细很弱，单取时两寸，两尺皆无。两关沉取到底有偏弱。

2、病人胃口很好，体重比之前有上涨（5斤左右）

3、小便不黄，小便无泡沫

4、大便不稀，能成型

5、入睡快，睡眠比较浅，梦多，感觉到腰酸

6、病人太太说病人眼睛聚神不能很长时间，就是感觉一会就眼神涣散了，休息一下，感觉眼睛又能聚神了

二、血象

1、白细胞计数5.92 （ 正常值3.50-9.50%）

2、淋巴细胞百分比 53.4 ↑ （ 正常值20-50%）

3、单核细胞百分比 12.3↑（ 正常值3.0-10.0%）

4、中性粒细胞百分比 32.3↓（ 正常值40-75%）

5、嗜酸性粒细胞百分比1.5（ 正常值0.4-8.0%）

6、嗜碱性粒细胞百分比0.5（ 正常值0.0-1.0%）

7、淋巴细胞绝对数3.16（ 正常值1.1-3.0%）

8、单核细胞绝对数0.73 ↑（ 正常值0.10-0.60%）

9、中性粒细胞绝对数1.91（ 正常值1.80-6.30%）

10、嗜酸性粒细胞绝对数0.09（ 正常值0.02-0.52%）

11、嗜碱性粒细胞绝对数0.03（ 正常值0.00-0.06%）

12、红细胞计数4.41（ 正常值3.50-9.50%）

13、血红蛋白含量140 （ 正常值130-175%）

14、红细胞比积 42.9（ 正常值40-50%）

15、平均红细胞体积97.3 （ 正常值82-100%）

16、平均红细胞血红蛋白量31.7（ 正常值27-34%）

17平均红细胞血红蛋白浓度326（ 正常值316-354%）

18、红细胞宽度变异系13.5（ 正常值0. 0-15.0%）

19、红细胞宽度变异差48.9（ 正常值40-50.3%）

20、血小板计数187（ 正常值125-350%）

21、平均血小板体积9.4（ 正常值6.8-13.50%）

22、血小板比容0.18 （ 正常值0.11-0.27%）

23、血小板体积分布宽度9.6 （ 正常值9.0-17.0%）

24、大血小板比例 19.2

三、11月19日骨穿结果

1、髓像

1、骨髓增生三级，粒系占49%，红系占19.5%，

粒：红＝2.51:1

2、粒系：原粒以下可见，中幼粒比例偏高

3、红系：早幼红以下可见，晚幼红比值偏高，成熟红细胞形态大下不等

4、淋巴细胞比例及形态正常

5、可见单核细胞

6、2×0.5CM见巨核细胞2个，血小板散布在可见

7、阅片未见感染性微生物及寄生虫（包含利杜小体）2、血象

1、白细胞数不少，淋巴细胞比例偏高

2、成熟红细胞形态大下不等，未见有核红细胞及红细胞包涵体

3、血小板散在可见