认知疗法基础与应用
百日阅读第三十天
【内容】P153-P156
这是第八章，将治疗会谈结构化时遇到的问题。
回顾家庭作业
对议程设置问题的讨论
布置新的家庭作业
最后的总结
反馈
让我们带着以下问题来读这一部分内容：
01 忘记问患者上周家庭作业的情况怎么办？
02 不聚焦的讨论通常会有几种情况发生？
03 在咨询中把握好进度？
04 治疗师没有做出治疗性干预怎么办？
05 治疗师出现哪些情况时，患者更可能不做家庭作业？
06 如何做好最后的总结？
07 避免时间不够用的一个实用的解决办法是什么？
【答案】
01 忘记问患者上周家庭作业的情况怎么办？
答：把询问家庭作业情况作为标准议程的一个议题，并且在患者进入咨询室之前回顾上周的治疗笔记，你就更可能记得去家庭作业的情况。
02 不聚焦的讨论通常会有几种情况发生？
答：你没有通过温和的打断（引导患者回到应该讨论的问题）来适当地将治疗会谈结构化；你没有强调关键的自动思维、情绪、信念和行为；没有经常进行总结。
03 在咨询中把握好进度？
答：最好能将议题进行优先排序，然后确定在本次会谈中讨论的两个（或者三个）议题，尤其对于认知行为治疗师新手而言。治疗师和患者都需要注意时间进度，如果时间不多了，你们就需要合作来决定做什么。建议在实际操作中最好有两个表（让咨访双方都容易看到），这样你就可以鼓励患者和你一起来监控咨询时间。
04 治疗师没有做出治疗性干预怎么办？
答：大多数情况下，如果仅仅是描述问题，或识别与这个问题有关的功能不良想法或信念，并不会使患者感觉好起来。你需要意识到你的目标是帮助患者（在会谈中）对他们的功能不良认知做出反应，解决或部分解决某一个问题，然后布置量身定制的家庭作业来帮助患者改善这个问题，或者帮助他们减轻痛苦。在整个会谈中，你应该问自己以下问题：
“在会谈结束前，我如何才能帮助患者感觉好一些?”
“我怎样才能帮助患者下周感觉好一些？”
05 治疗师出现哪些情况时，患者更可能不做家庭作业？
答：给患者布置的家庭作业太难，或与患者的担忧无关。
没有让患者很好地明白家庭作业的基本原则。
忘记回顾上一次会谈布置的家庭作业。
没有向患者强调每天都要做的家庭作业和一些特殊任务的重要性。
没有详尽地教会患者怎样完成任务。
没有在会谈中做家庭作业和预演，也没有对可能的阻碍去问标准化的问题。
没有要求患者在布置任务时写下需要做哪些家庭作业。
没有与患者协商就布置了患者不想做的作业。
06 如何做好最后的总结？
答：在会谈中，你需要不时地对患者的描述进行总结，以确保你真理解了患者所表达的意思。如果你按照标准的程序做治疗，并且保证会谈中的要点都已经记录下来，那么，会谈最后的总结可以包括：对治疗记录的快速回顾，对治疗记录以外的其他议题的言语概括，以及布置家庭作业。如果没有治疗记录作参考的话，患者通常会很难去总结会谈，也很难记起他们得出的重要结论。
07 避免时间不够用的一个实用的解决办法是什么？
答：在会谈结束前5~10分钟就开始逐渐结束会谈。这样，你就可以更有效地回顾布置的家庭作业，讨论一下是否其他的任务会对患者有所帮助，总结会谈或让患者总结会谈，引出反馈并对反馈做出回应。
【我的思考】
01 在CBT治疗中，家庭作业是非常重要的，也是出现困难最多的方面。除了来访者对于作业的功能不良信念，咨询师对作业的处理也会影响来访者完成作业的情况。咨询师要在布置作业方面考虑得更多，才能让来访者更有可能去做作业。这里有许多需要注意的细节，例如强调做作业的重要性、关于作业的心理教育、教会来访者如何完成任务、预演和问题解决，记录书面作业，与来访者协商等。记得培训中王老师曾经示范，让来访者填写思维改变记录，要询问他可能完成的时间，晚餐后还是睡觉前，让来访者做出承诺。对于跑步要问他是否有运动鞋服，什么时候在哪里跑，什么时候跑，和谁一起跑，跑的可能性等，确保排除完成作业的所有阻碍。
02 CBT的咨询中有很多总结，对来访者每一段话的总结，对每一个议题的小结，最后还有对整个咨询的总结。初学咨询的人，会感觉到CBT枯燥无趣，总是在重复，观摩的人感觉昏昏欲睡。而对来访者来说，并不是这样。能感觉到咨询师深深的理解。最后的总结有时候是困难的，50分钟可能涉及到好几个议题，解决了几个问题，咨询师或来访者把这些结论全部说出来是很困难的。有时候来访者会说“没什么收获”“忘记了”。那么我们的咨询可能就没有什么效果。如果咨询师和来访者都做了记录和笔记，总结起来就容易多了，同时来访者也可以在咨询后不断复习咨询笔记，使咨询的效果得以长期持续下去。
03 CBT咨询的最后一个环节是让来访者进行反馈，记得我第一次征求来访者反馈时挺尴尬的，来访者一个劲的说好，看起来当面给人反馈不是很常见。不过不同的来访者会有不同的反应，大多数来访者会直接说出自己真实的想法，这确实对咨询和咨询师的工作有促进。如果我们简单把来访者提出的建议称为阻碍或攻击，就无法再帮助到来访者，来访者的攻击也正说明了他的核心信念和应对策略，需要咨询师进一步进行概念化，转变咨询的风格，采取更加适合他的方式。如果确实是咨询中出现问题或咨询关系中出现问题，通过反馈可以来调整和澄清，给咨询师修复和巩固治疗联盟的机会。
