文 I 丹思心舞

【个案总体情况】

来访者的父母双双患病，无能力抚养孩子，从小由舅舅抚养，中学时舅舅在学校暴露了自己的身份和孩子父母的情况后，孩子遭受了同学的嘲讽，变得自卑、人际交往困难、不能应对学习和工作的各种压力，在内心充满了善念（孝顺家人）与恶念（报复家人）、孤独与热闹等各种矛盾冲突，经常会陷入情绪崩溃的状态。求助心理咨询师，希望走出成长困境。

【咨询理论/技术/方法】

1、督导强调了个案报告的一些要点，也是咨询中需要理解的重点：

个案报告中主诉不超过20个字，但后面的描述要具体化，关注来访者的情绪生存（Emotional survival）：比如，针对来访者的情绪崩溃，要了解什么时候、什么地方/情景、和谁在一起、当时发生了什么、什么让他陷入情绪崩溃、他做了什么处理。从中可以判断，他怎样调节情绪；针对父母的发病，细节如何，孩子几岁时的印象（不同年龄孩子的自我功能不一样，反应不一样，事件的影响不一样），当时的感受，做了什么让自己安全一些，当时有可能有哪些帮助等；来访者早年在寄养环境下的感受等等。理解他的生存环境、理解他在情绪上怎么生存下来、理解过往经历对现在的影响。

重点概括是什么动力（即主要的问题和困难）让来访者前来寻求帮助，包括与自我、自尊相关的方面、人际关系情况、情绪调节能力、认知功能、适应能力——与防御机制有关，等等。

2、在精神动力学的干预上，有两端：一端是解释/对质/澄清，另一端是支持/共情/鼓励/肯定

对于自我功能不足的人，在后者上需要更多，在咨询室给与来访者更多矫正性情绪体验，并给到一些在生活中做些尝试的行动建议。

3、心理咨询中触及羞耻感要非常小心，避免造成二次创伤

羞耻感是最难被触及的情感，倾向于隐藏，当来访者准备暴露羞耻的时候，要不就是对咨访关系感到足够安全，要不就是理想化了咨询师。需要咨询师要敏感地识别出他暴露出的羞耻感，在足够安全的关系中给与恰当的应对，要肯定来访者暴露的行为和他的不容易。

羞耻与内疚的不同：羞耻落在自体上（为自己的存在感到羞耻），是隐藏于内的；内疚落在行为上（为做的事情感到内疚），指向外部行动。

4、共情性地捕捉非语言信息，感知情感表达有困难/情感隔离的来访者

抓住来访者情绪和情感流露的时刻，引导具体化表达，帮助来访者聚焦感受，比如，“我注意到你头低下来了，是不是有什么东西让你觉得不好意思吗？”比如来访者哭，问他什么感受，让他在感受里多呆一会儿，询问是不是感受到这个时候我跟你在一起，等等，让来访者感觉被接纳、被保护。

5、梦境分析

梦是帮助来访者自由联想的工具，答案不在咨询师这边，咨询师不必要求自己去准确理解来访者的梦。可以回应“你对这个梦有什么联想？”即使咨询师抛出一些理解，也不是比来访者本人更高明的答案。

6、概念化可以从早期客体关系和现实中的人际关系、咨访关系三个维度去做

【个案概念化】

1、人格与防御机制的评估

自体缺陷的影响：从小很多需求得不到理解、共情和满足，有身世上的耻辱（XX病患者的儿子）不能暴露，很可能发展出隔离、压抑、反向形成等防御机制。回避与人交往也是一种交往。一方面，渴望跟人建立联系，被人肯定、欣赏，一方面又害怕暴露、被嫌弃、被看不起。

自我功能的不足：形成“锯齿型”或顿挫型的模式——很努力、小心翼翼维持不出错，一旦受挫，情绪变得低落或崩溃。

躯体疾病的心理因素：虽然来访者的XXX病症不严重，但这种病也有非常严重可怕的情形，很可能对来访者的心理影响不小，加重了他的自卑，他一年以后才向咨询师暴露这个疾病就说明了这点。

2、咨访关系

来访者在咨访关系中表现出了通常关系模式中的回避、阻抗，出现了对咨询师的移情：一方面，希望咨询师成为理解他的人，一方面又害怕咨询师一旦知道他是什么人就会抛弃他。比如前几次的咨询都是语音咨询，小心翼翼地跟咨询师建立关系。刚好咨询师因新入行不够自信做暴露，也接受了语音咨询的方式，延迟了来访者尝试暴露的新体验。适当的“共谋”可能匹配了来访者的准备度和节奏，有利于建立关系，但是时间过长就会影响咨询的推进。

3、父母疾病的影响

来访者可能有易感性，但还没有呈现出明显的精神病性人格结构。来访者内心的二元对立冲突并不意味着精神分裂，反而他能意识到有不能整合的部分，为此纠结和痛苦是神经症性的表现。精神分裂不存在这样的冲突，也意识不到这样的冲突，而是在全好全坏的极端上切换，采用更原始的防御机制。一段时间的解离状态也是正常的，只要回得来。

4、对舅舅的矛盾情结

舅舅是来访者的养育者，又是他父母病情的暴露者，除了养育的恩德还有没有对来访者的不满足或者其他伤害？对于舅舅的愤怒有没有一部分来自对于父亲的愤怒，等等，需要通过上述具体化中做进一步理解。

【自我反思与经验学习】

来访者在咨询中要得到改变，需要两个条件：一是领悟（将潜意识意识化），二是纠正性情绪体验（有新的体验），后者可能需要咨询师提供或推一把。精神动力学中通过解释促其领悟是一方面，还需要鼓励来访者尝试新的体验，再将这种体验带到生活当中。

【咨询建议】

下一步，是帮助来访者调整他从在创伤经历中形成的“生存策略”，从僵化的防御机制变得灵活、成熟，获得成长。这次督导，老师提供的思路和方法非常细致，我感觉咨询师需要做的可能是更自信、勇敢地面对朝向我们自身的挑战，去尝试，这也是给来访者做“矫正性情感体验”的一个表率。

（XY20200314）