【摘要】目的：对重症监护室病房患者应用肠内营养的原因分析及护肠内营养支持治疗发生腹泻的原因进行分析研究，并采取相应的治疗及护理对策。结果：详细说明肠内营养对重症监护室患者的重要性及对我院上半年来300例肠内营养支持治疗患者发生腹泻的原因分析，共有176位患者，发生腹泻率高达58%，表明腹泻的发生与营养液的供给方法，病情及药物副作用密切相关。结论：重症监护室疾病的治疗离不开肠内营养的辅助治疗，重症监护室医护人员合理的营养供给及技术，积极地治疗原发病合理的用药、良好的护理可有效减少肠内营养相关性腹泻。
【关键词】重症监护室 肠内营养 腹泻 电解质紊乱
【目录】
重症监护室肠内营养的意义。
肠内营养与腹泻原因分析。
【序言】临床肠内营养的治疗结果，往往影响着患者的疾病治疗的周期，以及患者的治愈情况，甚至影响到患者的生命。提高临床肠内营养的有效治疗，将是我们每一位医务人员的使命。
【正文】
一、重症监护室肠内营养的意义。
随着近年来临床医学的发展，重症监护室的迫切性在各大医院应运而生，各类危重患者的营养支持便显得尤为重要。以下是对重症监护室需要临床营养支持治疗患者的分析。
重症监护室病人的代谢特点。1.神经内分泌反应。促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素；合成代谢激素不变或 ：胰岛素、生长激素；2.临床表现。水、电解质及酸碱紊乱易导致水、钠潴留、代酸；糖原分解、糖异生易导致体内高血糖；Insulin Resistance(IR) 易导致葡萄糖利用障碍；机体蛋白质分解易导致BCAA在肝外氧化供能；尿中尿素氮排出易导致负氮平衡；3.组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质。各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素 ( PG )、白稀酸、 白介素 ( IL )、 肿瘤坏；死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。
4.合并感染时，各种炎症反应加剧。严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。
危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。 严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。
终上所述，重症监护室的患者多数需要临床营养支持治疗。临床营养支持治疗的目的是以不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复。临床营养支持治疗的时机是以严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。首先重视感染防治。危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计划供给需要营养。
根据临床营养科的要求来决定患者是否需要临床营养支持治疗，临床营养科会根据各项指标来评判：营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能。体温、 心率、 呼吸、 血压、氧合指数（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸、BUN 及BU/Cr比值等。若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注。代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。
营养支持的途径。伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN；胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN；当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足机体对营养底物的需求时，应将PN与EN结合起来。营养液输入途径，外周：< 2W、渗透压<1200mOsm/lH2O；中心静脉；中心静脉置管皮下埋置导管。
肠内营养液的重要性。肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良。肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学)。人体最大的免疫器官和最大的细菌库。与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局。“粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质。
肠内营养液的配方选择。ＥＮ的理想制剂 :营养物质齐全 ,容易消化吸收 ,残渣少 ,无乳糖 ,等渗 ,粘稠度低 ,稳定性好。根据Pr、Glu、Fat来源及比例选择种类。根据营养评估确定营养需要量，免疫异常者应选用免疫调节配方。目前制剂中G lu偏高，易致脂肪堆积、蛋白质合成不足：加强锻炼、添加蛋白质组件。
肠内营养支持治疗的禁忌症。禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。
二、肠内营养与腹泻原因分析。
危重多给予肠内营养支持治疗，腹泻则是肠内营养支持治疗最常见的并发症，部分病人甚至因为腹泻而被迫停止肠内营养支持治疗，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾衰竭、甚至是死亡。根据多项临床研究和诊断标准发现肠内营养支持治疗中腹泻的发生率在5%--70%。肠内营养初期胃肠道容易激惹，是腹泻的好发时间，而且禁食时间越久，肠内黏膜萎缩增加，引起吸收不良，易导致腹泻。
严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿，糜烂，甚至是溃疡，破坏皮肤完整性。腹泻不但增添了患者的痛苦，还增加了护理的工作量。因此肠内营养期间，加强各环节的管理，预防腹泻的发生，当腹泻发生时应首先查明原因，去除病因后症状多能改善，必要时可对症给予收敛和止泻剂，同时还要做好皮肤护理。
经过对我院重症监护室2016年上半年临床治疗总结发现：1.其中25例使用肠内营养支持治疗患者发现连续肠内营养给予，应从小剂量，低浓度，低速度循序渐进开始增加剂量，并给于少量多次使逐渐度过耐受期，可以减轻腹泻的发生率。2.其中6例使用肠内营养支持治疗患者发现经过使用含纤维素的营养剂可减轻腹泻的发生率。3.其中5例使用肠内营养支持治疗患者发现乳糖不耐受的患者应给于无乳糖配方可减轻腹泻的发生率。4.其中10例使用肠内营养支持治疗患者发现混合型纤维配方有助于缓解腹泻的发生。5.其中2例使用肠内营养支持治疗患者发现由于短链碳水化合物因不能被小肠吸收而直接进入大肠，因此避免营养液中含太多短链碳水化合物可以最大限度的减少腹泻。6.其中30例使用肠内营养支持治疗患者发现使用含益生菌的肠内营养剂可以减轻腹泻的发生率。7.其中50例使用肠内营养支持治疗患者发现使用恒温加热器可以减轻腹泻的发生率。8.其中18例使用肠内营养支持治疗患者发现使用肠内营养剂的量越大、速度越快、腹泻的发生率越高。9.其中3例使用肠内营养支持治疗患者发现低蛋白血症、糖尿病患者使用肠内营养剂的腹泻发生率较高。10.配制营养液时导致污染或用冷水腹泻的发生率越高。11.其中15例使用肠内营养支持治疗患者发现经常使用胃动力药、抗酸药、钾制剂易导致腹泻。12.其中12例使用肠内营养支持治疗患者发现长期使用抗生素易导致腹泻。13.其中老年患者最易在肠内营养时发生腹泻。14.患者腹部受凉后肠内营养时易发生腹泻。
【结论】重症监护室疾病的治疗离不开肠内营养的辅助治疗，重症监护室医护人员合理的营养供给及技术，积极地治疗原发病合理的用药、良好的护理可有效减少肠内营养相关性腹泻。提高临床肠内营养支持治疗的疗效对患者的治愈具有极大的意义，各大医院均应重视临床肠内营养治疗的作用。
【参考文献】《临床营养护理指南--肠内营养部分》---彭南海、高勇
《临床营养支持治疗》李宁、于建春
《公共营养师--基础》
