在过去的2021里，在我院重症康复团队的努力下，许多气切患者成功拔除了气切套管，期间也出现了各类情况如气管食管瘘的出现、拔管后气切口难愈合、高位截瘫患者呼吸力学改变后咳嗽无力以及意识障碍患者。有几例至今令我印象深刻，有借此总结分享这些病例心得与体会。
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病例一
患者后期出现气管食管瘘
高龄患者，在外院ICU机械通气32天后脱机未拔管转入我科，转入时神志清醒、感染指标高且多重耐药、血小板低凝血功能差。入院后可从气切套管吸引出刚经鼻胃管进食的食物，排除误吸的情况后，怀疑为气管食管瘘，予CT、气管镜、胃镜检查。
评估
◇咳嗽咳痰情况：患者咳黄浓痰，咳嗽能力SCSS3分、痰液分度Ⅲ度，每日大量痰（≥150ml）；
◇吞咽功能：洼田饮水实验3级、唾液反复吞咽试验异常，蓝色染料异常；
◇吸气肌功能：彩超提示双侧膈肌运动减弱
◇肌力mrc:双下肢肌群2+，上肢肌群3级
治疗
◇治疗的重点在于根据药敏实验加强抗感染，利用气管镜、负压吸引以及手法加强气道廓清。
◇用力哈气训练30次；咀嚼训练30次；反复唾液吞咽训练10次；床上踏车10min（强度为靶心率范围）。2组/天，床上拉伸起坐5次。
心得与体会
◇此患者为多重耐药患者，主要感染难控制，因此机械通气时间较长，此外也存在吞咽功能障碍，为防止误吸的发生，气囊长时间处于充气状态，而气囊长时间的压迫容易使气管供血不畅，从而引发气管壁的溃烂出血，入院后怀疑患者有气管食管瘘。因此对于人工气道的患者，一方面要关注患者的气道自我保护功能（自主咳嗽能力、吞咽功能），更需要气囊压力的管理，压力过低容易引起误吸，压力过高容易损伤气管，指南建议气囊压力维持在25-30cmH2O。
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病例二
拔管后切口难愈合
患者简介
曾某，尘肺、COPD患者，因急性呼吸衰竭性气管插管机械辅助通气，后气管切开后经经医护技临床诊治、呼吸重症康复治疗，患者病情逐渐好转，顺利进入拔管流程成功拔管，但拔管后1月余因营养状态差，分泌物多切口一直不愈！
评估
◇症状评估：CAT 37，mMRC 4；
◇吞咽功能:洼田饮水实验无法评、唾液反复吞咽实验吞咽间隔较长，受气囊影响？（疑似吞咽功能障碍）；
◇营养评估：白蛋白:27.1 g/L，血红蛋白:119 g/L，NRS2002：5分（2、3、0），存在影响风险；
◇肌力评估：上肢肌群≥3级（可抗重力）；下肢肌群≈2级（不可抗重力活动）；
◇情绪心理：SAS:56.25（中度焦虑）；SDS正常
治疗
◇临床加强抗感染治疗(先后予以美罗培南，头孢哌酮钠舒巴坦钠，莫西沙星)、优化疼痛评估管理（BPS）、加强营养；
◇康复方面痰液管理（CPT+气管镜）、体位管理（侧卧/仰卧双下肢屈曲位）、吞咽功能训练（咀嚼训练、唾液反复吞咽训练）、语音训练（佩戴说话瓣膜）、呼吸肌功能训练（调整触发灵敏度、体外膈肌起搏器、深呼吸/反复喘息训练）、早期活动；
◇护理方面气囊压力管理（25~30cmH2O）、适当湿化（灭菌水、保持痰液分度‖度）、痰液吸引（按需）。
心得与体会
◇此例患者肺部情况较差（尘肺+COPD）,慢性消耗性疾病导致患者长期营养不良，加之患者感染应激后高代谢，营养不良状态进一步加剧，因此在进入拔管程序后虽顺利拔除气切套管，但切口由于气道持续的粘液分泌以及营养不良愈合缓慢，指南上常规的做法是或者清理气切口肉芽组织后重新切开，在经过我科团队谨慎考虑后，尝试用双料喉风散+康复新液一天2次换药后伤口愈合良好！
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病例三
拔管前气管镜下声门麻痹
患者简介
蓝某，尘肺患者，因急性呼吸衰竭，并逐渐出现意识昏迷建立人工气道予机械辅助通气，早期呼吸重症康复治疗。
评估与治疗
◇在经过综合诊治后（康复方面佩戴语音阀后自主咳嗽训练，反复唾液吞咽训练+吞咽刺激；从床上的哑铃+拱桥运动+踝泵运动→床边的站立+床边踏车→助行器步行 +自主步行）后快速进入拔管程序，即患者精神状态尚可、气管镜下上呼吸道通畅、咳嗽能力、吞咽功能恢复良好，但气管镜下观察到声带麻痹，团队综合评估后依旧选择拔除气切套管！
心得与体会
◇在气管切开前患者通常会进行一段时间的气管插管机械通气，而气管插管拔管后常发生声门功能异常和声带的持久损伤（通常多见于女性和安放大管径气管插管者），拔管后易发生误吸。此患者由于气管插管后的声带麻痹，但患者咳嗽反射、咳嗽能力（SCSS5分）以及蓝色染料实验结果正常，误吸风险较小，因此决定拔管。拔管后继续加强声带的刺激！
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病例四
脊髓损伤后呼吸力学改变患者拔管
患者简介
◇患者谢某在广东某市车祸行手术治疗，但术后预后差；遂转至广州某三甲医院ICU就诊，期间因严重脓毒症，感染控制不住于1月27日行大腿截肢术。后持续高烧、躯体及四肢逐渐无力，诊断为①肺栓塞、②脓毒症、③MODS、④ICU-AW、⑤吉兰-巴雷综合征、⑥脑梗死（脑桥）、⑦左大腿截肢术后、⑧右侧股骨骨折术后、⑨骶尾部Ⅳ压疮。
评估
◇意识状态评估：GCS:E4VTM1 S5Q:5 分 RASS:0
◇呼吸功能评估：胸腹联合呼吸，胸廓活动度正常
◇咳嗽相关能力：半定量咳嗽SCSS2分，黄色浓痰 III度 听诊双肺大量湿罗音
◇吞咽与功能评估：洼田饮水试验3级，染色实验提示有误吸风险 因气切管患者无法言语
◇运动功能评估：四肢瘫，MRC0分；感觉功能：踝关节以下感觉丧失
◇营养状况：NRS2002 评分3分， 患者经鼻空肠管营养液滴注。
治疗
◇控制感染，气道廓清治疗
①根据药敏结果予利奈唑胺+硫酸粘菌素抗感染（金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌）
②体位管理：平时平卧位床头抬高15º，被动翻身Q2h
③通过腹部功能性电刺激增加腹肌功能（30min/bid）
④辅助排痰：CPT(Q2h)+气管镜+负压吸引(按需)
◇人工气道管理
①气道湿化（经气切口灭菌水持续湿化，维持痰液分度在‖º）
②通常将气囊压保持在30cmH20,进食半小时后气囊放气(时间逐渐延长)
◇呼吸训练
①体外膈肌起搏刺激（30min/Bid）
②深呼吸训练（30次/Qd）
③腹肌功能性电刺激（30min/Bid）详细内容可参考
心得与体会
◇与常规气切患者一样，拔管前主要改善患者气道自我保护能力（咳嗽能力、吞咽能力），但此患者四肢及躯体肌力因为MODS、吉兰巴雷综合征呈脊髓损伤样改变，咳嗽力量力量差，因此加强咳嗽力量为当务之急，因患者四肢瘫难以主动训练，我们团队采用腹肌功能性电刺激的方法被动刺激腹肌，临床效果良好。
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病例五
意识障碍患者拔除气切套管
患者简介
◇患者徐某，61岁女性，意识不清伴四肢瘫痪五月余。患者于五月中旬突发脑梗塞，在当地医院多次溶栓手术取栓治疗，因病情加重转入ICU行气管切开。
初步诊断：1.去皮质状态 2.肺部阴影 3.脑梗死恢复期 4. 2型糖尿病 5.高脂血症 6.营养不良
评估与治疗
◇经评估患者存在：意识障碍（意识状态评估：GCS:E2V2M4 S5Q:1分），留置气切管、胃管、尿管，四肢呈痉挛性瘫痪，吞咽障碍等；
◇训练方面佩戴语音阀情况下进行呼吸训练→循序渐进试堵管 →更换成金属套管 →堵管
心得与体会
◇此患者为脑卒中后意识障碍患者，在常规的拔管程序中，良好的意识状态是拔管的前提条件之一，但查阅相关循证证据后发现当①当意识水平依据格拉斯高昏迷指数(Glasgow
Coma Scale，GCS)评分≥8 分，可尝试拔管，当得分始终小于8分时，意识水平被认为不足以保护气道；②CRS-R子量表运动项中，3
分项是无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness、UWS)和微意识状态(minimally conscious
state，MCS) 区分项 ，因此将≥3分患者分为意识较好级别，将＜3分患者分为意识较差级别。此患者咳嗽反射以及咳嗽力量尚可，吞咽方面经鼻胃管进食，试堵管48小时无明显不适（无呕吐、大汗、痰堵、呼吸做功增加以及血气分析正常）。遂予以拔管。详细标准可参考
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拔管流程及标准
拔管流程
◇一旦患者能够耐受气切口面罩给氧后，就必须确定上呼吸道（即声门、声带和声门下间隙）是否通畅，通过完全气囊放气，并将戴手套的手指放在气管造口管开口上，使空气通过上呼吸道和声带，可以无创检查上呼吸道并使患者发声。如果患者不能发声、喘鸣或呼吸困难，或表现出任何呼吸窘迫，建议对气道（包括声带和声门下间隙）进行彻底的内窥镜检查。对于能耐受上述气切套管试堵管的自主呼吸患者，另外重要的是需要监测患者堵管前后的血气、呼吸做功情况变化等。
常规拔管前需要达到的标准
常规的拔管前需要达到①良好的精神状态②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及PaCO2＜60
mmHg③有效咳嗽④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常⑦最大呼气压力＞40cmH2O。拔管后，患者需要密切监测，以确定是否有气道损害的迹象。
◇对于意识障碍患者①当意识水平依据格拉斯高昏迷指数(Glasgow
Coma Scale，GCS)评分≥8 分；②CRS-R子量表运动项中，3 分项是无反应觉醒综合征(unresponsive
wakefulness、UWS)和微意识状态(minimally conscious state，MCS) 区分项
，因此将≥3分，可尝试进入拔管流程。
