及改进分析
医疗质量安全是医院发展的生命线，是保障患者生命健康权益的核心所在。为全面落实《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》及2025版三级医院评审标准（试行）相关要求，切实规范医疗服务行为，防范化解医疗质量安全风险，持续提升医疗服务质量与安全管理水平，我院于2025年3月至12月，精心组织、周密部署，开展了覆盖全院各科室、各环节、各岗位的医疗质量安全自查自纠专项工作。本次自查以“强基础、控风险、提质量、优服务、促规范”为主线，坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，通过科室自评、职能部门交叉检查、院领导带队抽查、数据溯源核查、第三方专家评估、患者满意度调查等多种方式，全面排查医疗质量安全管理中的薄弱环节和突出问题，建立问题清单、整改清单、责任清单“三张清单”，实行“销号管理、闭环落实”，确保自查不走过场、整改不留死角、提升取得实效。现将本次自查自纠工作的开展情况、发现的问题、根源分析及下一步改进措施，详细总结如下：
一、自查工作总体概况
（一）组织架构健全，责任分工明确
为确保自查自纠工作有序推进、落地见效，我院第一时间成立了以院长为组长、分管副院长为副组长，医务科、护理部、院感科、药事管理科、质控科、信息科、后勤保障科、设备科、人事科、纪检监察室等相关职能部门负责人及各临床、医技科室主任、护士长为成员的医疗质量安全自查自纠领导小组。明确院长为医疗质量安全管理第一责任人，全面负责自查自纠工作的统筹规划、组织协调和整体推进；分管副院长具体牵头，负责自查方案的制定、实施监督和进度把控；各职能部门负责人作为本领域自查工作的直接责任人，负责对应环节的排查、指导和整改督促；各临床、医技科室主任、护士长作为科室自查第一责任人，负责组织科室全体医护人员开展自查自纠，落实本科室问题整改。领导小组下设办公室于质控科，配备专职工作人员3名，负责自查工作的日常组织、资料收集、数据汇总、进度通报和总结上报，形成了“院长负总责、分管领导具体抓、职能部门分工管、科室全员齐参与”的工作格局，确保自查工作层层压实责任、层层落实到位。
（二）方案制定科学，排查重点突出
结合医院实际情况，领导小组办公室牵头制定了《医院2025年医疗质量安全自查自纠工作方案》，明确了自查工作的指导思想、工作目标、排查范围、实施步骤、责任分工和工作要求，细化了自查内容和评分标准，确保自查工作有章可循、有据可依。本次自查覆盖全院所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、骨科、神经内科、心血管内科、呼吸内科等）、医技科室（检验科、放射科、超声科、病理科、药剂科、输血科等）、职能部门及后勤保障部门，重点排查以下六大领域：一是医疗核心制度落实情况，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制
