动力取向精神医学的理论基础：自体心理学（三）

马勒

自1970年代起，精神分析开始出现一种比较以实证为基础的发展理论。玛格丽特•马勒与其同僚( Margaret Mabler et al. 1975) 观察婴儿的研究，是这类研究中最早的，且常常被视为联系自我心理学与客体关系理论的桥梁。经由对正常与异常的母亲一婴儿配对的观察，马勒与她的团队得以识别出客体关系发展的三个主要阶段。

生命的最初两个月是属于自闭阶段(autistic phase），婴儿只顾自己，只关心生存而不是关系。

在第二个月与第六个月之间的这个时期被称为共生 (symbiosis），从婴儿的微笑反应以及能够锁定母亲的脸之视觉能力开始。虽然婴儿能模糊地意识到母亲是不同的客体，婴儿对母一婴配对关系的主要感受仍然是一种双人的融合体，而非两个各自独立的人。

第三个阶段是分离与个体化 ( separation and individuation )，又分成四个子阶段。
在第六个月与第十个月之间的第一个子阶段是分化(differentiation），小孩开始意识到母亲是 一个不同于他的人，这个觉知导致小孩对过渡客体 (transitional object）的需求(Winnicott 1953/1971），例如一条毛毯或一个奶嘴，来帮忙处理母亲并不总是随时在身边的事实。
下个阶段是练习 (practicing)，发生于第十个月与第十六个月之间，这个年纪开始拥有运动能力，踉跄学步的幼儿喜欢自己探索世界，虽然他们会不时回到母亲身边、“再充电”（refueling）一下。
第三个子阶段，离返期(rapprochement），是在第十六个月与二十四个月间，此时幼儿更清楚地觉知到他与母亲是有所区别、彼此分离的，这也使其对于与母亲分离这件事更加敏感。
第四个子阶段，也是最后一个分离一个体化子阶段，此时个体性 (individualicy）更加确立，客体恒定性 (object constancy)也开始成形。这个阶段大致上是对应于人生的第三年，在这个阶段中所达成的任务，是把对母亲的分裂观点整合成一个统一的完整客体，然后可以被孩子内化，成为一个抚慰情绪的内在存有，在母亲不在时还能支持着孩子。这个成果所对应的，正是克莱茵的忧郁位态，并让小孩能够预备进入俄狄浦斯阶段。

史登及其之后

然而，如先前所谈到的科胡特的观点，即来自周遭他人、某些形式的自体客体反应终其一生都是很重要的概念，却与马勒着重于分离——个体化的观点互相冲突。此外丹尼尔 • 史登(DanielStern 1985；1989)的婴儿观察研究，也质疑婴儿出世后是否处于一种自闭、只关注自己的状态。史登的研究工作显示出，婴儿似乎打从出生的头几天，就开始察觉到母亲或其他照护者。与科胡特的想法一致，史登观察到，来自扮演母亲角色者的肯定与认可反应，对于婴儿的自体发展是至关重要的。他进一步强调，对应于照护者的适时反应，婴儿会发展出一种「自体与他人同在」的感受 (a sense of self-with-other）。史登与克莱茵的不同之处，在于他认为幻想其实无关紧要；相反地，他认为婴儿基本上是体验着现实状况的。他的结论是，婴儿善于观察现实世界，只有到了年纪更大的学步期，他们才会明显地开始运用幻想与扭曲来企图改变自己的感知。

史登描述了五种不同意义的自体。他不把它们视为被后续更成熟发展时期所取代的各个阶段，相反地，他把它们当作自我经验的不同领域：
1.浮现的或「身体」自体 (emergent or"body'self)
2.核心自体（core self)
3.主观自体（subjective self)
4.语言或范畴性自体（verbal or categorical self）
5.叙事自体（narrative self)
每一个自体都在一生当中持续存在，与其他的自体共存且协调运作。

从出生到二个月大时，浮现的自体（emergent self）出现，基本上是一个以生理为基础的身体自体。
从第二个月到第六个月，一个具备核心意义的自体开始出现，它跟范围更大的人际关连性有关。
在第七个月与第九个月之间，一个主观自体出现，这是一个重大事件，因为它与母、婴两方内心状态的彼此适配有关。
在第十五个月与第十八个月之间，恰好和象征性思考与口语沟通的能力同时发生，语言的或范畴的自体浮现了。
叙事自体则是在三岁到五岁之间出现。史登相信，在分析情境下病人娓娓道来他们的人生故事时，所谈的就是这个自体的历史回顾。

发展是沿着自体——他者的格式来进行的这种概念，已经在进一步的发展相关研究中广泛被确认 （Beebe et al . 1997; Fogel 1992)。

研究中所浮现的观点是，母——婴沟通所构成的二元系统观点使得一个与客体相联系的自体被内化 (internalization of a selfin-relation-to-object)，这与科胡特和温尼科特的理论观点都相符。换句话说，如同费尔贝恩所强调的，在发展过程中，被内化的不是一个客体，而是一个客体关系。婴儿所呈现出来的是一个互动过程，包含一系列依循模式的运动 ( patterned sequence of movement）、控制这些运动的规则，与自我控制对婴儿的影响 ( Beebe et al. 1997)有关发展的研究显示出所有面对面的互动，都是共同创造与双向调节的结果 （ Fogel 1992），这也跟后现代的观点相互一致。

波斯纳与罗斯巴特 ( Posner and Rothbart 2000） 研究了婴儿醒觉的调控情形，发现早期父母——婴儿之间的互动对于调节婴儿的紧张状态至关重要。迈恩斯等人（Meins et al. 2001）研究母亲如何对她们六个月大的婴儿说话，他们发现，回馈给孩子反映其心理状态的见解，以及「以对待一般人的态度来对待孩子」，能促进其自体的形成。因此这些有关发展的研究，确认了父母同理心在孩童自体发展上的重要性。

对同理心之神经基础所做的研究，也支持照护者或父母的细腻回应在孩童发展上的重要性。同理心的能力，是能够在自己的神经系统中定位出另一个人的感受 (Leslie et al. 2004），其中可能扮演重要角色的是最早在猴子身上发现的镜像神经元(mirror neurons）；不论是在自己执行一个动作、或是在他者身上观察到同样的动作时，都可以侦测到这些神经元有不寻常的活化讯号。

当一个灵长类动物观察另一个灵长类或人类的某种手部动作，或当他自己执行这些动作时，这些在前动作皮质区(premotor cortex)的神经元都会有所反应。换句话说，这些神轻元进行编码的是以客体为导向的动作，不论这此动作是他自己执行的或观察到的。

当观察到一个行动者对客体采取含有目的性的动作时，就会启动这群位在腹侧前动作皮质区 （ventral premotor cortex）的神经元。

佛格西与迦列赛 ( Fogassi and Galese 2002）认为，镜像神经元可能与标的物之侦测有关，因此，这也牵涉到去理解另一个人的心里在想些什么。功能造影的研究也显示，右侧大脑半球的镜像系统对于处理他人的情绪讯息可能具有关键作用 (Leslie et al 2004）。在与发展相关的研究文献中一个渐渐形成的共识是，对父母或照护者反应的早期经验，在最初是调节情绪，最终则是产生人际关系的内在工作模型或内在表征，而延续了内在的调控功能(Hofer 2004）。右侧的视额叶区 (orbirofrontal region）被认为是发展出人际关系之内在表征的关键区域，这个关系的内在表征最后发挥了如同生物调节器一般的功能(Schore 1997)。

一般而言，发展是遗传体质与环境影响两者之综合影响的结果。许多精神分析的发展理论在它们的整合推论中忽略了遗传因素，因此，任何当代的理论都必须替纯粹的精神分析理论补强那些从基因与环境互动之实证研究中所获得的知识。例如，瑞斯等人（Reiss et al. 2000）强调小孩的遗传特性会在家长身上诱发特定的反应，后者又回过头来影响到哪些基因得以表现、哪此基因则会被抑制。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）