就像一个没有六分仪的水手,一位精神科医师如果没有理论就启程航向无意识的暗潮,则很快就会迷航。精神分析理论是动力取向精神医学的基础,它为病人表面上浑沌的内心世界带来秩序、使精神科医生够填补并超越描述层次上的症状分类与诊断标签,并提供了一种进入与理解心灵深处的方法。理论不只引领临床工作者去诊断与了解病人,也提供关于如何治疗的资讯。理论的理解帮助精神动力取向的精神科医师决定他要说些什么、在什么时候说、该如何说,以及哪些东西还是别说比较好。
当代动力取向精神医学最少包含四个广泛的精神分析理论架构:一、从佛洛伊德古典精神分析理论衍生而来的自我心理学(ego psychology);二、从梅兰妮 • 克来茵(Melanie Klein)与其他「英国学派」("British School")成员(包括了Faitbairn 、Winnicott与 Balint)的著作所衍生而来的客体关系理论 (obijectrelations theory);三、源于汉斯 • 科胡特(Hcinz Kohut)及其后许多贡献者的自体心理学(self psychology);四、依附理论(attachment theory) 。
虽然已有许多著作讨论这些学派,这里我们将只检视这四个理论架构的显著特征。
自我心理学
作为一位精神分析的探索者,佛洛伊德早年深深受到地质学模型的影响。歇斯底里症状被视为是意念或事件的记忆被潜抑的结果。佛洛伊德假设心理治疗的介人会解除潜抑而唤起记忆,接着,经由详细地以言语来描述一个被忆起的致病意念或事件,伴随着强烈的情绪,可导致症状的解除。例如,一位年轻人的手臂瘫痪可能源于潜抑了想动手殴打父亲的欲望;根据这个模型,这个年轻人可以借着从无意识忆起这个欲望,谈论它,表达对父亲的愤怒,从而恢复手的功能。这个宣泄方法(cathartic mechod),即所谓的消散作(abreaction),将无意识的致病记忆带回到意识当中。
然而地质学模型很快就让佛洛伊德感到受挫,他不断遭遇病人抵抗他自己的治疗操作。有些记忆无法被带回到意识中,因为造成这种阻抗的防卫机制本身也是无意识的,所以也无法触及。
这此观察使佛洛伊德断定自我同时有意识与无意识的成分。
随着《自我与本我》(Tbe Fgo and tbe id)的出版,佛洛伊德(1923/1961)引入他的自我(ego)、本我(id)与超我(superego)三重结构理论 (tripartite structural theory )。在这个取代地质学模型的结构模型里,自我被认为殊异于本能驱力。自我的意识面是心灵的执行机体 (executive organ),负责决策与整合知觉资料;自我的无意识面则包括防卫机制(例如潜抑),以抗衡藏匿在本我之中的强大本能驱力一—特别是性驱力(libido,即原欲)与攻击性。
本我是全然无意识的内心动源 ( intrapsychic agency ),只对释放张力有兴趣。能够控制本我的,只有自我的无意识面,以及超我一结构模型中的第三个动源。超我大多是无意识的,但某些部分的确为意识所觉知。这个动源含有道德良心与自我理想,前者禁止(proscribe)(也就是基于内化的父母与社会价值,而命令什么不应该做):相对的,后者则指定(prescribe)(也就是命令人该做什么,或该成为什么)。相较于自我,超我往往对于本我的对抗更为敏感,因此多半在无意识中(图2-1)。
自我心理学将内心世界界定为一种动源间的冲突。当原欲与攻击性力求表达与释放时,自我、超我与本我就互相交战。动源之间的冲突产生焦虑,这个焦虑信号 (signal anxiety ) ( Freud 1926/1959)改变了自我,此时便需要防卫机制的作用。
精神官能症状的形成正可以这种方式来理解:冲突产生焦虑,焦虑进一步造成防卫,防卫则导致本我与自我间的彼此妥协。症状就是一种妥协的形构 (compromise formation),抵制来自本我的欲望,但也用一种伪装的方式满足了欲望。
例如,一个有强迫性人格疾患的会计师总是担忧上司对自己发愁。其实他暗地里憎恨着上司,他这种想对上司发飙、告诉上司自己是如何看待他的欲望,转而投射为他对上司发怒的焦虑。
作为一种无意识的防卫,他百般阿谀、谄媚迎合上司,以确保自己绝不可能被归咎对上司发怒,上司却反而被他这种行为惹恼,结果两人之间总是存在一种紧张关系。换句话说,会计师的奉承方式抵御了他自己怒气的爆发,但是它也包含了一种攻击欲望的和缓表达,从这种方式在上司身上所造成的反应便可以得见。
这种妥协的形构是正常的心理过程 (Brenner 1982),精神官能症状只是一种异常的变体。诸性格特质也可以是这种妥协形构,并代表一种对内在冲突的适应性与创造性解决方案。
防卫机制
佛洛伊德承认防卫机制的存在,但他把大部分的注意力都放在潜抑(repression)此一机制上。佛洛伊德的女儿安娜在她的代表性著作《自我与防卫机制》( The Fgo and the Mechanisms of Defense)(Freud 1936/1996)里扩充了佛洛伊德的工作,详尽地描述了九种防卫机制:退化、反向作用、抵消、内射、认同、投射、自我对抗、逆转与异华。更重要的是,她强调对自我的防御运作做更细腻地审视在治疗上所具有的意涵。精神分析师不能只注意去揭露那些来自本我、不被接受的欲望,而必须对于自我所
呈现的防御努力当中的种种变化,也给予同等的关注,它们会在治疗过程中以阻抗的方式表现出来。
将精神分析的重心从驱力转移到自我的防御时,安娜 •佛洛伊德预见了精神分析与动力取向精神医学从精神官能症状形构转向性格病理的运动。我们现在仍部分地根据典型的防御运作来界定许多形式的人格疾患。因此,动力学派的精神科医师必须广泛熟悉诸防卫机制,因为它们对了解精神官能症问题与人格疾患是很有助益的。
所有防御的共通点,是保护自我免于本我的本能要求(Freud 1926/1959)。我们没有一个人没有防卫机制,而我们用的是哪些防御手法,则透露出许多关于我们自己的讯息。防御机制的分类方式,通常是依据一个阶序,从不成熟或最病态的一直排列到最成熟、最健康的 ( Vaillant 1977),而且一个人的防卫机制侧面图是判断其心理健康的良好指标。最普遍的防卫机制,即依照这种阶序列于下表中。
自我对心灵的重要性不只限于防御运作而已。海因兹 •哈特曼(Heinz Hartmann)因为关注自我的非防卫面向,而成为当代自我心理学最重要的贡献者之一。他让自我远离本我,而重新把自我聚焦于外在世界。哈特曼(1939/1958)坚持自我有一个「无冲突的领域」("conflict-free splhere of the ego"')是独立于本我驱力与冲突之外而发展的。给定一个「一般可预期的环境」(“averageexpectable environment”),那么某些在出生时就出现的自主性自我功能(autonomous ego function)就能成长而不会被冲突所阻碍。
这些功能包括思考、学习、知觉、动作控制与语言等等。因此,哈特曼的适应性观点,即认为自我存在一个自主、无冲突的领域,实是衍生自他的观念。哈特曼相信,借着消解性欲与攻击的能量,甚至某些防卫也会切断与本我本能驱力的关连,而衍生为自主或可调适的防卫能力。
大卫•拉帕坡 ( David Rapaport 1951)与伊迪丝•贾克森(Edith Jacobson 1964)针对哈特曼尚末完成的,进一步将他对自我心理学的开创性贡献加以精炼。今天,作为病人精神动力评估的部分例行程序,亦即临床工作者需考量到的自我功能、自我强度及自我脆弱度等等,已经是司空见惯的事。贝拉克等人 (Bellak et al. 1973)系统化地将自我功能变成可供研究与临床评估的量表。最重要的自我功能包括现实感 (realiry testing)、冲动控制 (impulse control)、思考过程 (thought process )、判断力(judgment)、综摄一整合功能(syntheric-integrative functioning)、掌握一胜任(mastery-compe-tency)、一级与次级的自主能力(primary and secondary autonomy)等等。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》(格林·嘉宝医师 著)