林氏医门学习第303期
滕某，男，11岁。门诊病历。
10月30日首诊：喘息咳嗽反复发作多年，于外院诊断为“哮喘”，长期依赖糖皮质激素治疗，秋冬季节症状加重。
现症见：喘息，咳嗽，气短，鼻流清涕，纳差，大便溏，手皲裂。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。靠“沙美特罗替卡松粉吸入剂”吸入缓解症状，每天需吸入4～5次。
西医诊断：支气管炎哮喘。
中医诊断：哮证。
病机：肺脾气虚，痰浊蕴肺。
治法：培土生金。
方药：参苓白术散加减。
白参5g，白术15g，扁豆10g，陈皮10g，桔梗10g，白茯苓15g，砂仁6g，肉豆蔻6g，地龙20g，薏苡仁20g，桂枝5g，炙甘草10g。10剂。
继续按原法吸入激素治疗。
11月6日二诊：患者已无明显喘息，沙美特罗替卡松粉每日只需吸入 1～2次，大便正常，纳差，鼻流清涕，自觉手足瘙痒，皮肤粗糙，手皲裂。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
白参5g，白术15g，扁豆10g，陈皮10g，桔梗10g，白茯苓15g，砂仁4g，土茯苓6g，葛根30g，地龙15g，薏苡仁15g，炙甘草10g。14剂。
11月26日三诊：患者病情平稳，无明显喘息咳嗽，饮食增进，大便偏稀，一日一解。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。每周吸入激素 2～3次，其后一直守方。
2月4日四诊：激素已停，纳增，体丰，肢凉，大便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
仍以上方培土生金，加干姜以温阳气。14剂。
嘱药毕以下方巩固：蛤蚧1对，紫河车15g，白参10g，麦冬10g，五味子10g，白术10g，当归10g，地龙15g，白果10g，白茯苓15g，炙甘草10g，桔梗10g。做丸剂，每次服9g，每日3次。
辨治思路详解：《叶天士医案大全》说：“从来久病，后天脾胃为要。
咳嗽久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷纠其嗽。”
然治之法，不可仅散肺之邪，而当补肺之气，不可仅补肺气，必当补脾胃之土。
患者为小儿，具有“肺常不足”“脾常不足”的生理特点，若患者久病哮喘，肺气亏损，又脾失健运，宜用培土生金法治疗。
该患者喘息咳嗽，纳差，大便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，证属脾肺气虚，故以参苓白术散加减。
因有喘息，故加地龙以平喘；患者鼻流清涕，兼有外感风寒，加桂枝以助卫实表，发汗解肌，外散风寒。
二诊时患者病情明显好转，效不更方，继续予参苓白术散以健脾补肺。
患者手足瘙痒，手皲裂，考虑湿疹，多与湿热有关，加土茯苓以解毒利湿；兼大便溏泻，加葛根以升阳止泻。
药毕巩固之方，乃根据中医“发时治标，平时治本”之法则而立。
哮喘之证，培本总需从肺、脾、肾入手。
肾为先天之本、五脏之根，精气充则根本得固。
患者病久及肾，气之出纳失常，故喘息、气短，予紫河车、蛤蚧培补肾精，以四君子汤（白参、白术、茯苓、炙甘草）培土生金，桔梗载药上行，配伍五味子、麦冬补肺肾之阴，白果宣肺平喘，当归治“咳逆上气”，久病入络，伍地龙通络平喘。
此方为丸剂方便服用，对治疗久喘久咳虚证的患者每有应验。
