访谈时间：2021-10-19日下午
基本情况：女，15岁，汉族，高一学生，身高1.64米，体重48公斤，BMI17.85，无男友，无宗教信仰。
主诉：反复自残、自杀、砸东西等冲动行为6年，加重半年。
现病史：小学五年级开始脾气暴躁，忍不住割手背，有自杀、杀人、砸东西等想法，初二认识一个比较混的朋友，感到与此朋友交往会感到舒服一些，所以也学该男友开始“混”来放松学习，成绩有所下降，但依然顺利考入高中，半年前站立时感胸闷、气促，严重时晕倒，伴四肢发抖、纳差，夜间睡眠差，有自杀、杀人、砸东西等法，但未实施，每周2-3次割手腕，在心身科诊断为”严重抑郁、焦虑”，服用舍曲林50mg及安乐胶囊、参芪五味子、舒肝解郁胶囊等中成药及心理咨询，效果欠佳，后将舍曲林改为左洛复50mgqd、增加枸橼酸坦度螺酮后，感脾气暴躁有所降低，但仍忍不住割腕、自杀及杀他人等想法住，只要在学校就感到极端不舒服，看黑板如波浪形感觉，在教室里看到老师周围都是充满血腥的红光，只剩老师充满血腥的半个头，听不进老师讲课，同时感头痛、纳差，4天上述症状加重，一人独自坐窗台或走到楼顶上想往下跳，忍不住割手腕来访，精神科医生交流时只想杀了医生。
既往史：从小小爱流鼻血，行各种检查后无器质性改变，从小便秘，无怕黑、恐高、怕虫子、检查门窗，有扣头皮、撕手指等洁癖，月经史：12岁月经初潮，月经不规律，记不住本月月经该什么时候。
个人史：胞2行2，足月顺产，出生时体重3.8kg，母乳+辅食喂养至1岁多断乳，从小性格倔强，朋友少，幼儿园无哭闹现象，4岁顺利分床，因父亲常年在外务工，每年回家1次，与母亲、哥哥一起长大，哥哥是聋哑人，与哥哥、父母关系不好，有了嫂子（聋哑人）后，感到嫂子性格开朗，友善，所以与嫂子关系好，母亲要求严格，从小就要求来访者将来照顾哥哥，做不起作业时母亲非打即骂，小学成绩好，五年级年级侄儿出生开始不与父母说话，五年级时嫂子因车祸去世，哥哥见其耍手机不带侄儿生气，吵架，来访者用菜刀划手，后来只要情绪不好就划手（父母不知情），四年级因未带作业被老师罚站，老师走到哪里，老师上厕所就把来访者叫到厕所门上站起，初一开始住校，初二情况较好，初三上半年又开始划手严重，（升学考试前2个月划手频繁）下半年开始找医生看病，四五月分父亲要求必须考上高中，否则两个田分一个给来访者做，划手更频繁，考试前1个月父母把压力降低，每周只去读书两天，其余时间服药治疗，所以才顺利考上高中。
家族史：父亲胞6行4，脾气暴躁，抽烟喝酒；母亲胞6行4，性格内向，2年前因更年期时脾气暴躁，爱打麻将，爱操心，爱整理家务，压力大；哥哥性格温柔，聋哑人，不了解哥哥；嫂嫂聋哑人，性格开朗，友善，两年前去世；侄儿先天耳聋；爷爷性格温和64岁（2006年）摔伤去世，奶奶（2008年去世）性格霸道，一般人不敢惹，外公（96岁）性格温柔，抽烟喝酒，外婆（89岁）性格温柔，不喝酒，对来访者好，两个小舅舅小时候脾气倔强，家族中无精神疾病病史。
体 格 检 查
生命体征正常，发育正常，精神差，意识清晰，服饰整洁，注意力集中，语音、语速适中，精神差，访谈时情绪稍，时有流泪，左手前臂有多条新旧锐器割腕疤痕，接触好，时间、地点、人物定向正确，未引出错觉、感知综合障碍，无幻觉及妄想，思维逻辑、内容无异常，理解力、判断力正常，计算力正确，记忆力正常，情感体验正常，意志活动减退，自知力完整。
会诊目的：1诊断；2、治疗。
建议把姓隐去或修改，年龄等个人信息也稍作修饰，目的是保护患者隐私。
可以直接诊断：边缘性人格障碍。治疗，药物建议用舍曲林+奥氮平，规律运动，心理治疗ＤＢＴ+家庭心理治疗，社会，暂休学治病。
边缘，同意奥氮平，之前用舍曲林效果如何？有无影响食欲？BMl少于18，9岁发病，要排除有无共病强迫、冲动控制的问题？小时候有无虐侍动物？⋯
边缘性人格障碍，建议药物+心理治疗+家庭治疗。该来访者家里支持系统较差。
针对这个个案，个人还有一些疑问哈：
1. 来访是否是第一次就诊？若是，她的考虑是什么？
2. 来访是主动求治，还是家人或者老师带她来的？
3. 根据现有材料，来访小学五年级开始自残后，是否收集家人对此行为的反应？
4. 来访者的情况加重半年，好像跟刚进入高中的时间吻合，她描述的“只要在学校就感到不舒服”是指现在，还是之前？若是现在，那么新的老师，新的环境对她意味着什么？ 至于咨询计划的话，可能会先尝试痛苦耐受，减少来访的冲动行为，并帮助寻找生活中的资源给予支持，也需要签订不自杀协议，做自杀保护计划。
诊断考虑：边缘型人格障碍，该患者生物因素重，有焦虑强迫素质，尤其强迫素质重，自伤自杀风险高，精神动力学表现为从小缺失安全的依恋关系，父母亲都有点小强迫，非打即骂，父亲脾气大，唯一体会到安全依恋关系的嫂子也走了，长期在这样的环境中成长形成不了稳定的自我。治疗上：生物因素重可行MECT治疗，药物的话可以用舍曲林具有抗强迫的作用，情绪稳定剂，心理治疗的话，首先要考虑的是如何与患者先建立好关系然后DBT，家庭治疗提高家长心智化水平促进改变。
目前暂时考虑分离转换障碍，B类人格特质（边缘或反社会），先要排除癫痫。奥氮平 +情绪稳定剂药物治疗，评估暴力攻击和自杀风险，建议先封闭式管理。心理治疗考虑DBT和家庭治疗。
感谢各位老师的的督导，针对各位老师的疑问，我先做以下解答：1，来访者喜欢小动物，不虐待动物；2，一个多月前食欲受影响；3，有强迫行为，如有一点点洁癖，有扣头皮，指甲沟至出血行为，有倔强脾气；4，服用舍曲林期间未影响肠胃功能；5，来访者来我院是第一次，半年前已经开始到某县级医院就诊，被诊断为严重焦虑，抑郁症，同时在医院住院学校做心理咨询，服用药物后感到暴躁降低，其他无效；6，来访者在医生和心理咨询师的建议下来到我院，由父母陪同前来，希望住院治疗，因为她自己莫法控制自己的自伤行为，希望得到医生的帮助；7，来访者小学五年级开始自残，家人认为是老师的原因，因为老师在教室，来访者就要站到教室门外，老师在办公室，就要来访者站到办公室门外，老师上厕所，来访者就要站到厕所门外，后来（可能过了一段时间）家长了解到这个处罚情况并自伤频繁后，去找老师理论，谁知这个老师患癌症住院治疗不在学校，所以才没有找老师；8，半年前发病加重，因为半年前正好是中考前，本身学业压力大，父亲又要求来访者必须考上高中，否则没有书读，还要回家负责一块田独自种，考试压力和种地压力是压死骆驼的最后一根稻草；9，只要到学校就不舒服是几周前的事。
