结直肠癌（Colorectal cancer, CRC）
你知道吗？结直肠癌的发病率和死亡率分别位于全部恶性肿瘤的第三位和第二位；你知道吗？约50%以上结直肠癌及与之相关的死亡是由可控风险因素引起；你知道吗？女性结直肠癌的发病率和死亡率比男性低约25%；你知道吗？10-20%的结直肠癌患者有阳性家族史；你知道吗？从息肉发展到癌大约需要10到15年。。。鉴于以上特点，结直肠癌的预防、早诊、早治非常重要，本文从结直肠癌的流行病学特点、风险因素、发展进程、诊断、治疗和预防几个方面对其进行一个简述，旨在提高人们对结直肠癌的重视，改善和提高人们的健康水平，促进健康中国建设。
结直肠癌流行病学特点
根据最新数据，结直肠癌的发病率和死亡率分别位于全部恶性肿瘤的第三位和第二位，2022年全球新增CRC患者211万，新增死亡90万（图1）；CRC发病率和死亡率变化趋势与国家发展程度相关，发达国家有最高的发病率和死亡率，但已处于稳定或下降的趋势，而发展中国家其发病率和死亡率仍处于上升阶段。
虽然一些发达国家结直肠癌发病率已经趋于稳定或在下降，但对年龄进行分层后发现早发性结直肠癌（Early-onset colorectal cancer）的发病率在逐渐升高。早发性CRC指50岁以下确诊的CRC，CRC原本是一个老年病，但从上个世纪90年代开始，早发性CRC发病率逐渐升高（图2），尤其是直肠癌和左侧结肠癌。与晚发性CRC相比，其具有分期更晚、预后更差、遗传因素占比更高、直肠癌比率更高等特点。尽管基因、生活方式、肥胖、环境因素与早发性CRC的增加相关，但具体原因尚不清楚。对早发性结直肠癌感兴趣的读者可以看本人的另一篇科普“持续增长的早发性结直肠癌”。
结直肠癌风险因素
遗传因素和环境因素都参与了结直肠癌的发生，约10-20%的结直肠癌患者有阳性家族史；男性和高龄与CRC高发病率显著相关，女性的发病率和死亡率比男性低约25%；约50%以上的结直肠癌及与之相关的死亡是由可控风险因素引起，具体风险因素见图3。
结直肠癌发展进程
大部分CRC始于息肉，整个过程起源于隐窝部位的一个干细胞或干细胞样细胞，干细胞异常增生形成息肉，息肉逐渐长大并最终转变为癌症，整个过程通常要10-15年（图4），在癌症发生转移前我们都有机会彻底消灭它，因此，早期筛查非常重要。
临床症状
结直肠癌可能会表现出多种临床症状，包括消化道出血、贫血及全身症状、排便习惯改变等，但遗憾的是多数患者在癌症恶化前没有明显临床症状（图5）。消化道出血是良性和恶性肿瘤的常见症状，但还需要额外的风险因素来确定哪些人需要进行结肠镜检查。
结直肠癌的诊断
结肠镜是诊断结直肠癌的首选方法。结肠镜检查发现晚期病变相对简单，但早期结直肠癌可能表现为不易察觉的粘膜病变，为了确保检测到这些病变，在检测前我们要做好肠道准备，检查中要对粘膜进行仔细和完整的检查。影像学检查是重要补充，其中CT结肠成像术是不完整或不充分结肠镜检查后诊断息肉和结直肠癌的补充方法，磁共振成像主要用于确定局灶性直肠癌的分期和后续治疗。实验室检查，除全血细胞计数外，推荐测定癌胚抗原浓度，基准癌胚抗原浓度的升高与不良预后相关，术后如不能恢复正常则提示癌症未得到彻底根治。病理检查，除传统的TNM分期，组织学分类，分级，淋巴、外周神经、静脉侵袭评级外，一些基于肿瘤标志物的诊断的价值逐渐被认识，包括MMR检查和免疫评分（图6）。
结直肠癌的治疗
随着对结直肠癌病理生理学认识的不断深入，针对局部和晚期疾病的治疗方案越来越多，从而形成了个性化的治疗方案（图7）。对大息肉和T1级结直肠癌，内窥镜切除是一种可行治疗方法，但是人们更倾向于选择外科切除。外科切除是结直肠癌根治术的基础，根据完整肠系膜切除原则，结肠癌手术已经得到了优化，但目前对淋巴清扫范围仍有争议。鉴于骨盆的复杂解剖结构和可及性，直肠癌的手术更为复杂。放射疗法，术前辅助放疗能够减少局部复发风险，同步放化疗是最常用的策略。转移灶的局部治疗，针对肝转移，可以选择切除、消融术，尤其是射频消融，对大病灶或者靠近血管的病灶，微波消融或立体定向放射治疗是更好的选择。全身治疗，辅助化疗能提高三期和部分二期患者的生存期。
转移性结直肠癌的治疗，如果患者只有少数转移灶，可以切除并治愈；如果患者存在广泛转移灶，在全身治疗之前适于采取局部治疗；全身治疗是个性化的，患者可能需要经过几轮相同或不同的化疗、生物治疗、靶向治疗、免疫治疗以及新型疗法（图8），其中化疗是以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊利替康为基础的，常以其中两种或三种药物合用，化疗之外如果病人有合适的治疗靶点，那么生存期将得到有效延长。
结直肠癌的预防
从公众健康角度，CRC初级预防非常重要。越来越多的证据表明戒烟、健康饮食、规律运动能够预防CRC的发生。另外，常规阿司匹林和非甾体抗炎药的使用能够减少CRC风险（图9）。
CRC二级预防最好的方法是结肠镜检查，尽管具有侵入性，但其具有高灵敏度和高特异性，并且能够直接切除早期病变和癌症。具有遗传因素或阳性家族史的高风险人群、长期患溃疡性结肠炎的人和以前有过结直肠腺瘤或结直肠癌的人需要定期进行结肠镜监测。第二个重要的检查是以检测粪便中血液或CRC分子标志物为目的粪便检查，结果阳性的患者需要接受结肠镜检查。
CRC三级预防措施与一级预防措施大致相同，研究显示遵循健康生活方式能够显著降低Ⅲ期患者的死亡风险，与不改变生活方式的患者相比，死亡风险低约42%。
参考文献：
Colorectal cancer, LANCET, 2019;
Global cancer statistics 2022, CA Cancer J Clin,2024;
Global patterns and trends in colorectal cancerincidence in young adults, Gut, 2019;
Association of survival with adherence to the American Cancer Society nutrition and physical activity
guidelines for cancer survivors after colon cancer diagnosis: the CALGB 89803/alliance trial. JAMA Oncol, 2018;
